探討機(jī)械通氣治療重癥哮喘臨床應(yīng)用

熊明媚 杜嵐嵐

1.廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510150；2.廣東省婦幼保健院新生兒科，廣東廣州 511400

支氣管哮喘以發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等為主要臨床表現(xiàn)，是現(xiàn)代社會(huì)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。目前，哮喘的發(fā)病率和死亡率逐年升高，成為影響人們身心健康的重要疾病之一。該文為了探討機(jī)械通氣治療重癥哮喘的臨床應(yīng)用。該院于2011年3月—2012年2月對(duì)22例重癥哮喘患者給予機(jī)械通氣治療，其效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究22例，14例為男性患者，8例為女性患者；年齡在21～73歲之間，平均年齡為（45.21±5.46）歲；病程在1～12年之間，平均病程為7.8年；哮喘癥狀加重時(shí)間于1.5～8h之內(nèi)，平均時(shí)間為（3.56±1.52）h。全部患者的哮喘病史、臨床癥狀、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)表現(xiàn)等多方面皆符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)支氣管哮喘防治指南所頒布的相關(guān)診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。22例患者均表現(xiàn)為呼吸急促或極度呼吸困難、端坐呼吸伴冷汗、說(shuō)話單字或不能連貫、焦慮和煩躁不安甚至昏迷、雙肺布滿哮鳴音或哮鳴音突然減弱消失、呼吸頻率≥30bpm，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、脈搏＞120bpm，同時(shí)，所有患者皆存在呼吸性酸中毒，通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示pH于7.105～7.325之間，氧分壓(PaO2)≤60mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)皆于≥50mmHg。均無(wú)嚴(yán)重心臟疾病及肺大泡等機(jī)械通氣禁忌癥。

1.2 治療方法

22例重癥哮喘患者皆選擇解痙平喘、抗炎癥介質(zhì)、氧療、補(bǔ)液、糾正酸堿失衡及抗感染等對(duì)癥支持治療[1]，但無(wú)法達(dá)到理想的治療效果，因此給予機(jī)械通氣治療。其中，16例患者選擇美國(guó)泰科BiPAP425ST呼吸機(jī)，采取通過(guò)鼻罩或鼻面罩進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。通氣模式為：S/T，備用頻率為 12bpm，吸氣壓力（IPAP）為 8～20cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）3～10cmH2O，吸呼比（I∶E） 為1∶2， 氧流量為 3～5L/min。 其余患者則選擇美國(guó)泰科PuritanBennett840呼吸機(jī)，通過(guò)經(jīng)口氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。通氣模式有最初為輔助/控制（A/C），根據(jù)患者自主呼吸情況改為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV），潮氣量5～7mL/kg，呼吸頻率 8～12bpm，吸呼比（I∶E）為 1∶2，吸氧濃度40%～80%，壓力支持（PS）8～10cmH2O，呼吸末正壓（PEEP）3～5 cmH2O。此外，還給予必要的監(jiān)護(hù)措施，包括對(duì)患者血氧、呼吸與血?dú)庵笜?biāo)、二氧化碳曲線、心電、血壓等多方面進(jìn)行監(jiān)護(hù)。根據(jù)哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院制定的機(jī)械通氣應(yīng)用指南制定撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：①基本解除呼吸衰竭原因；②沒(méi)有膿毒癥；③心血管（循環(huán)）狀況穩(wěn)定；④電解質(zhì)及代謝紊亂已糾正；⑤動(dòng)脈氧合充分(自主呼吸時(shí)，F(xiàn)iO2≤0.5,PaO2＞60mmHg，PEEP≤5cmH2O；機(jī)械輔助通氣時(shí)，F(xiàn)iO2≤0.35,PaO2＞60mmHg 或 SPO2≥94%，PEEP≤5cmH2O)；⑥呼吸肌肉功能良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS17.0軟件實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)選擇(±s)表示，治療前、后比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

22例患者在給予通氣治療4h后，無(wú)論是血pH值還是PaO2，皆恢復(fù)正常的水平，與治療前存在明顯的差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01)；PaCO2則出現(xiàn)明顯地下降，與治療前存在較大的差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01)。22例患者在撤機(jī)后，與治療前相比，無(wú)論是血pH值還是PaO2，均出現(xiàn)明顯地上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01)，通氣時(shí)間在1個(gè)星期之內(nèi)，全部患者皆成功轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房，生存率達(dá)100%?；颊咧委熐芭c治療后，其血pH值、PaO2及PaCO2的變化情況，見(jiàn)表1。

表1 22例患者治療前后pH值、PaO2及 PaCO2的變化情況（±s）

表1 22例患者治療前后pH值、PaO2及 PaCO2的變化情況（±s）

時(shí)間p H P a C O 2（m m H g） P a O 2（m m H g）通氣前通氣后4 h撤機(jī)后P值6.8 5±0.0 1 7.1 5±0.7 1 7.2 4±0.5 3 P＜0.0 1 5 1.2±1 7.6 8 3 9.5±1 0.2 3 4 0.6±2.6 4 P＜0.0 1 4 2.9±5.0 1 8 0.1±4.9 8 9 5.9±9.0 2 P＜0.0 1

3 討論

重癥哮喘是哮喘患者經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素(≤1000ug/g)和應(yīng)用長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑或茶堿藥物治療后，哮喘癥狀仍然持續(xù)存在或繼續(xù)而活；或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)。在哮喘患者中，重癥哮喘患者約占15%，并對(duì)患者的生命安全構(gòu)成重大威脅，因此，應(yīng)給予高度重視。重癥哮喘是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)急癥之一，給予常規(guī)治療如：解痙平喘、抗炎癥介質(zhì)、氧療、補(bǔ)液、糾正酸堿失衡及抗感染等[1]一定程度上可以緩解患者的臨床癥狀，但難以在短時(shí)間內(nèi)控制病情進(jìn)展。早期識(shí)別和處理病情，及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，但對(duì)于重癥哮喘患者來(lái)說(shuō)是搶救成功的關(guān)鍵[2]。臨床實(shí)驗(yàn)表明，若PaCO2＞45mmHg，且出現(xiàn)以下情況可選擇進(jìn)行機(jī)械通氣治療。①以往哮喘復(fù)發(fā)嚴(yán)重，致使患者呼吸困難，甚至停止呼吸，且需進(jìn)行氣管插管[3]。②患者存在哮喘持續(xù)狀態(tài)史，在給予糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)下仍然出現(xiàn)重癥哮喘癥狀，且癥狀處于持續(xù)狀態(tài)。因?yàn)闅獾莱霈F(xiàn)嚴(yán)重痙攣，同時(shí)由于小氣道出現(xiàn)黏液栓堵塞，致使其氣道阻塞，無(wú)法進(jìn)行有效、持久的通氣，出現(xiàn)彌散性肺泡不張，從而導(dǎo)致V/Q比率嚴(yán)重失調(diào)，使彌散面積不斷減少，最終使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，同時(shí)出現(xiàn)酸中毒與二氧化碳潴留。若患者的PaO2出現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，而PaCO2則出現(xiàn)持續(xù)上升，且PaCO2超過(guò)50mmHg，則必須盡早給予機(jī)械通氣治療，這樣不僅可以提高患者的搶救成功率，而且對(duì)患者病程的縮短有著非常重要的意義[4]。

對(duì)于重癥哮喘患者來(lái)說(shuō)，機(jī)械通氣治療通常沒(méi)有固定的通氣模式。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、意識(shí)水平、氣道保護(hù)能力、血流動(dòng)力學(xué)等差異，可分別選擇無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣。無(wú)創(chuàng)通氣具有易于操作、同步性好、不影響患者說(shuō)話、用餐，病人易于接受等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療重癥哮喘的一種安全有效的輔助通氣治療方法。常用模式為S/T，壓力支持逐漸升高，便于患者接受和適應(yīng)，并以求達(dá)到有效改善通氣的目的。唐紅梅,等[5]醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為若患者病情進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)意識(shí)障礙，失去氣道保護(hù)能力，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)等情況，應(yīng)盡早改為有創(chuàng)通氣。其中有創(chuàng)通氣早期可選用輔助/控制（A/C），根據(jù)患者自主呼吸情況改為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）。 參數(shù)的設(shè)置一提高PaO2，降低 Pa-CO2，并且避免并發(fā)癥發(fā)生為目的，以求獲得最佳的通氣及氧合[6]。一般采用控制性低通氣及呼氣末正壓機(jī)械通氣的策略來(lái)治療。因?yàn)榭刂菩缘屯廨o助呼吸可避免肺過(guò)度通氣，又可改變氧交換并提供部分呼吸做功，使氣道痙攣逐漸緩解后，再設(shè)法糾正二氧化碳潴留；而適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎杭瓤杀苊鈿鈮簜皩?duì)循環(huán)功能影響，又可效抵消患者的內(nèi)源性PEEP，減低呼吸機(jī)負(fù)荷，改善過(guò)度肺通氣[7]。

機(jī)械通氣是治療重癥哮喘急性發(fā)作的有效方法，可以為其他治療手段開(kāi)展贏得時(shí)間。掌握各種通氣模式的適應(yīng)癥，把握上機(jī)時(shí)機(jī)，選擇適當(dāng)參數(shù)和通氣模式，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療，盡早撤機(jī)，這是治療成功的關(guān)鍵。機(jī)械通氣在治療重癥哮喘的臨床應(yīng)用中，取得理想的治療效果，值得推廣使用。

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[3] 向麗萍.29例重癥哮喘患者臨床治療研究[J].健康必讀雜志，2010，7（7）：96-97.

[4] 趙明璽.機(jī)械通氣治療急性危重癥支氣管哮喘56例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011,11（6）：64-65.

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