門(mén)急診胸痛為主訴患者214例診治體會(huì)

黃紹亮 黃明

胸痛的主要病因?yàn)樾夭考膊?，少?shù)為其它疾病所致。因個(gè)體痛閾差異不同，胸痛的程度不一定與疾病的程度相一致，缺乏認(rèn)識(shí)時(shí)，容易延誤診治。筆者所在醫(yī)院門(mén)急診自2005年1月～2011年10月共診治214例以胸痛為主訴患者，現(xiàn)分析如下，兼談診治中應(yīng)注意的若干問(wèn)題，旨在提高診療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組214例，男127例，女87例;年齡30歲以下26例，31～45歲75例，46～59歲67例，60～79歲42例，80歲以上4例;病史最短1 d，最長(zhǎng)31年，反復(fù)發(fā)作。

1.2 方法 經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，胸痛的性質(zhì)、時(shí)間等，輔助實(shí)驗(yàn)室、X線、心電圖、B超、CT等檢查，查明病因，明確診斷，正確治療。

2 結(jié)果

2.1 引起胸痛疾病的統(tǒng)計(jì)分析情況見(jiàn)表1。

2.2 誤診漏診情況 誤診心絞痛的疾病有:GER 7例，帶狀皰疹3例，肝膽疾病2例。滲出性胸膜炎誤診為大葉性肺炎2例，肺癌誤診為肋間神經(jīng)痛2例，確診已晚，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。心絞痛與GER并存漏診GER 4例。

表1 引起胸痛疾病的統(tǒng)計(jì)分析

3 討論

3.1 胸痛的病因分類(lèi)與意義 胸痛可分為器質(zhì)性胸痛(如心肌梗死)與非器質(zhì)性胸痛(如心臟神經(jīng)官能癥)，前者將危及生命，后者一般不會(huì)危及生命。根據(jù)胸痛起源可分為五大類(lèi)［1］:(1)胸壁疾病;(2)胸腔臟器疾病;(3)肩關(guān)節(jié)及其周?chē)膊?(4)腹部臟器疾病;(5)其他原因(如過(guò)度換氣綜合征等)。此種分類(lèi)較全面，對(duì)于防止漏診誤診，具有重要意義。從本組病例分析來(lái)看，冠心病引起胸痛的比例大。也可分為冠心病胸痛、其他心血管病胸痛和非心血管病胸痛，此種分類(lèi)在門(mén)急診更為實(shí)用。

3.2 老年人胸痛的特點(diǎn) 老年人胸痛一般較緩和，有資料顯示，老年人心肌梗死非典型心絞痛的發(fā)生率為30.2%［2］。本組3例老年人心肌梗死的胸痛程度沒(méi)有中年人劇烈，心電圖提示廣泛心肌梗死，立即收住院。住院期間發(fā)生過(guò)休克、心律失常、心功能不全，經(jīng)治療后，逐漸緩解。老年人還同時(shí)患有高血壓、糖尿病和GER等。所以在診治老年人胸痛時(shí)，應(yīng)注意老年人的特點(diǎn)。

3.3 典型心絞痛的特殊情況 心前區(qū)或胸骨后絞痛，呈壓榨性或緊縮性，持續(xù)時(shí)間短暫，約為3～5 min，小于15 min，含服硝酸甘油有效，這是冠心病心絞痛的典型表現(xiàn)。本組有7例GER出現(xiàn)典型心絞痛且反復(fù)發(fā)作，而多次誤診為冠心病心絞痛。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，有反酸、噯氣，坐位時(shí)心絞痛緩解，胃鏡檢查提示有胃與食管反流跡象，給予奧美拉唑、莫沙必利治療1個(gè)療程后，心絞痛不再發(fā)作，確診為GER。GER胸痛的部位、性質(zhì)與心絞痛極為相似，且含服硝酸甘油也有效，也稱(chēng)為食管性心絞痛［1］，應(yīng)注意，硝酸甘油能緩解胸痛的疾病，不全部為冠心病心絞痛，因?yàn)樗鼘?duì)膽絞痛、食管炎、食管痙攣也可有效［3］。GER大多數(shù)都伴有上腹部灼熱感、反酸、噯氣，胃鏡可見(jiàn)胃食管反流跡象，用抑酸劑、促胃動(dòng)力藥可獲較好的效果。當(dāng)心絞痛與GER兩者并存時(shí)，容易漏診GER，本組漏診4例，漏診的原因有:(1)對(duì)胸痛的合并病缺乏認(rèn)識(shí)，大多數(shù)出現(xiàn)在心絞痛確診之后，當(dāng)接診時(shí)，即按心絞痛治療，療效欠佳時(shí)，也沒(méi)有考慮合并病的存在，只是在藥物上增加或變更;(2)有的患者性格內(nèi)向，不太愿意訴述病情和做有關(guān)檢查，醫(yī)生解釋工作不到位［1］。GER平臥時(shí)胃酸反流致胸痛加劇［4］，坐起時(shí)減輕。

3.4 防止非心血管疾病胸痛的誤診 3例帶狀皰疹誤診為心絞痛，是因?yàn)楹鲆暳似ふ畹拇嬖冢灰岣哒J(rèn)識(shí)，可以避免誤診。肝膽疾病疼痛可放射到肩背部、心前區(qū)或胸骨后，此時(shí)容易誤診為心絞痛，但與進(jìn)食脂肪餐有關(guān)，可鑒別。本組有2例肺癌誤診為肋間神經(jīng)痛，確診時(shí)間太晚，失去了手術(shù)治療機(jī)會(huì)。這是由于認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有及時(shí)做有關(guān)檢查而導(dǎo)致誤診，應(yīng)該吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。本組GER誤診為心絞痛7例，且反復(fù)發(fā)作，多次誤診，有報(bào)道［5］，誤診達(dá)10年之久。應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，了解GER的臨床特點(diǎn)，才能避免誤診。

3.5 治療體會(huì) 胸痛伴休克，門(mén)急診應(yīng)立即給予擴(kuò)容、糾酸等抗休克治療，邊搶救邊診斷;胸痛伴明顯氣促者，胸部叩診為鼓音，基本可診斷為氣胸，且呼吸困難正在加重者，應(yīng)立即采取胸穿抽氣，建立簡(jiǎn)易氣體引流裝置，再做相關(guān)檢查，避免在檢查過(guò)程中危及生命。能忍受胸痛的患者，最好先明確診斷，再行治療。老年人因多種疾病并存，在用藥方面要注意藥物的相互作用，如GER的治療，654－2與多潘立酮、莫沙必利合用后相互拮抗，作用抵消［6］。

［1］何子祥．老年人胸痛189例病因分析［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(16):1932．

［2］謝英春，孫華．癥狀不典型急性心肌梗死的早期診斷［J］．中華現(xiàn)代內(nèi)科雜志，2007，4(1):43．

［3］何子祥．特殊表現(xiàn)的胃食管反流性疾病31例診治體會(huì)［J］．中國(guó)農(nóng)村醫(yī)學(xué)雜志，2004，2(2):28．

［4］何子祥．反流性食管炎漏診誤診3例分析［J］．中國(guó)基層醫(yī)藥，2001，8(3):228．

［5］高衛(wèi)仁．酷似心絞痛的返流性食管炎臨床誤診分析［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(4):164 －165．

［6］何子祥．老年人不合理用藥處方分析［J］．臨床合理用藥雜志，2011，4(11A):4．