亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘系統(tǒng)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折

馬胡晶 周君琳 杜海山 孫松 朱康

股骨粗隆間骨折是發(fā)生在老年人身上的一種常見骨折，占髖部骨折的65%，占全身骨折的2%，此部位骨折愈合率較高，但由于老年人臥床常易發(fā)生并發(fā)癥，甚至威脅生命，所以，目前大部分學(xué)者傾向于手術(shù)內(nèi)固定治療，亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘系統(tǒng)(Asian intramedullayyhip system，ASIAN IMHS)是股骨近端骨折的一種髓內(nèi)型治療方法，是根據(jù)亞洲人解剖特點設(shè)計的，本院自2008年2月～2011年5月對32例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折采用亞洲型髖關(guān)節(jié)髄內(nèi)釘系統(tǒng)治療，并與國產(chǎn)PFN(理貝爾)治療結(jié)果相比較，亞洲型髖關(guān)節(jié)髄內(nèi)釘系統(tǒng)在創(chuàng)傷大小、骨折愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥等方面均有明顯的優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年3月～2011年5月收治的64例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折均為閉合性骨折，其中男28例，女36例;年齡56～82歲，平均70歲，均為骨質(zhì)疏松患者，術(shù)前骨密度測量符合WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標準。受傷原因:自己摔傷48例，車禍致傷16例。按Evans分型Ⅰ型順粗隆骨折51例，Ⅱ型逆粗隆骨折13例。按AO/ASIF分類，31－A1型20例，31－A2型31例，31－A3型13例。其中術(shù)前合并腦血管病變(陳舊性腦梗死、老年性腦病)8例，2型糖尿病16例，心血管系統(tǒng)疾病23例(冠心病、高血壓)，肺功能不全7例。其中32例采用亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘系統(tǒng)治療，32例采用國產(chǎn)PFN(理貝爾)治療。

1.2 術(shù)前準備 入院后常規(guī)行下肢皮牽引，評估各臟器功能，對術(shù)前合并肺功能不全的患者要積極改善肺功能，預(yù)防肺部感染;高血壓患者要有效控制血壓于正常水平稍高一點的范圍，長期口服阿司匹林患者要停藥至少7～10 d，合并糖尿病者有效控制血糖在10 mmol/L以內(nèi)，入院后即進行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 手術(shù)方法 兩組都采用椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后將患者置于骨科專用牽引手術(shù)床上牽引下閉合復(fù)位，外展外旋位牽引，內(nèi)收內(nèi)旋位固定，牽引時需雙側(cè)同時牽引，以免骨盆傾斜，患側(cè)下肢復(fù)位后內(nèi)收內(nèi)旋10°～15°牽引固定，患肢較健側(cè)抬高約15°，加大手術(shù)視野，使健側(cè)髖關(guān)節(jié)盡量外展，通常C型臂置于雙腿中間，復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒、鋪手術(shù)單，于股骨大粗隆頂點上方稍偏后方作約5～7 cm長切口，切開深筋膜及皮下肌肉組織，顯露大粗隆頂點，于大粗隆頂點稍靠內(nèi)側(cè)確立進針點，開髓，插入導(dǎo)針，C型臂透視下確認導(dǎo)針位置，ASIAN IMHS組用直徑9.0 mm空心軟鉆開始擴遠端髓腔，每次增加0.5 mm進行遠端擴髓，通常擴至11～12 mm，近端用直徑16.5 mm空心鉆頭進行近端擴髓，擴髓時應(yīng)注意保護大粗隆，防止劈裂。選擇相對應(yīng)直徑的主釘，連接瞄準手柄后沿導(dǎo)針插入，C型臂透視正位圖像確認主釘?shù)牟迦肷疃燃盎瑒勇葆數(shù)恼_位置。沿主釘定位器130°方向安裝鉆孔套管，切開約1 cm長皮膚，將套筒推入至外側(cè)骨皮質(zhì)并鎖定，鉆入定位克氏針，通過C臂正位測量克氏針間端至關(guān)節(jié)面的距離，用帶止動裝置的滑動螺釘空心鉆頭擴孔時，鉆頭長度要比導(dǎo)針的測量長度短5 mm。選擇合適的滑動螺釘與套管同時插入，將滑動螺釘固定在推動器上后，設(shè)定刻度位置。將定位螺釘從主釘近側(cè)通過手柄插入主釘內(nèi)部擰緊，旋轉(zhuǎn)加壓螺母對骨折進行加壓，遠端通過定位器鉆孔后擰入1～2枚鎖定釘，上主釘尾帽，沖洗創(chuàng)口，術(shù)后放置閉合引流管(圖1)。PFN組遠端擴髓同ASIAN IMHS組，近端擴髓至14.5 mm即可，選擇相對應(yīng)直徑的主釘，連接瞄準手柄后沿導(dǎo)針插入，C型臂透視正位圖像確認主釘?shù)牟迦肷疃燃敖?枚拉力螺釘?shù)恼_位置。沿主釘定位器130°方向安裝鉆孔套管，切開約1 cm長皮膚，將套筒推入至外側(cè)骨皮質(zhì)并鎖定，鉆入定位克氏針，通過C臂正位測量克氏針間端至關(guān)節(jié)面的距離，用階梯空心鉆頭擴孔后，選擇合適的拉力螺釘沿預(yù)制好的骨道置入股骨近端股骨頸內(nèi)，同理沿平行方向置入另一枚拉力螺釘，要于透視下確保2枚螺釘都在股骨頸內(nèi)，遠端通過定位器鉆孔后擰入1～2枚鎖定釘，上主釘尾帽，沖洗創(chuàng)口，術(shù)后放置閉合引流管(圖2)。

圖1 亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘系統(tǒng)治療粗隆間骨折

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素2～3 d，兩組病例都常規(guī)使用低分子肝素鈉5000 U，2次/d，皮下注射，同時口服相同的抗骨質(zhì)疏松及補鈣藥物。術(shù)后第1天開始踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌直腿抬高練習(xí)，頻率為3次/d，每次30下。術(shù)后5 d進行髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的活動練習(xí)。6個月時按Harris標準行髖關(guān)節(jié)功能評分［1］。

圖2 國產(chǎn)PFN治療粗隆間骨折

1.5 評估指標及方法 記錄切口長度、手術(shù)持續(xù)時間和術(shù)中出血量，定期拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片，觀察骨折復(fù)位、固定、愈合情況及愈合時間。嚴格記錄各種并發(fā)癥。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分按Harris髖關(guān)節(jié)評分標準，疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動5分，總分共計100分。90～100分為優(yōu)，80～90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差［1］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較 兩組患者在切口長度上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=－0.364，P=0.718)。但在手術(shù)時間(t=－2.769，P=0.009)、術(shù)中出血量(t=－2.119，P=0.042)、術(shù)后骨折平均愈合時間(t= －2.423，P=0.021)上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘要明顯優(yōu)于PFN組。具體見表1。

2.2 術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評估比較 兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間3～24個月，平均13個月，其中亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘組優(yōu)18例，良12例，可1例，差1例，優(yōu)良率為93.8%;PFN組優(yōu)16例，良8，可6例，差2例，優(yōu)良率為75.0%。亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘組優(yōu)良率(93.8%)明顯優(yōu)于PFN組的75.0%(χ2=4.267，P=0.039)。具體見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后并發(fā)癥，亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘出現(xiàn)并發(fā)癥1例，為下肢深靜脈血栓形成，無感染及繼發(fā)股骨干骨折病例，無拉力螺釘切出病例;PFN組出現(xiàn)并發(fā)癥7例，其中下肢深靜脈血栓形成2例，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻2例，股骨頸內(nèi)拉力釘切出2例，拉力螺釘退出1例(繼發(fā)大腿外側(cè)疼痛)。亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.1%)明顯少于 PFN組的 21.9%(χ2=4.94，P=0.026)。具體見表2。

3 討論

隨著人們生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的改變，骨質(zhì)疏松愈來愈多的發(fā)生在老年人身上，且有年輕化趨勢，骨折成為骨質(zhì)疏松患者最為常見的并發(fā)癥，而粗隆間骨折在老年骨折中最為常見，對于粗隆間骨折同時合并骨質(zhì)疏松的患者，治療難度較大，老年人的骨折愈合能力差，新陳代謝能力減弱，循環(huán)系統(tǒng)常并發(fā)一定的問題，以往保守治療需要長期臥床，患肢皮牽引，容易出現(xiàn)褥瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，Davirson等［2］報道老年骨折患者經(jīng)非手術(shù)治療后1年內(nèi)死亡率為26%，對存活者隨訪1～2年后發(fā)現(xiàn)有疼痛者為27%，關(guān)節(jié)功能受限者為60%，因而老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折應(yīng)早期手術(shù)治療在醫(yī)學(xué)界已成共識［3］，手術(shù)治療可以盡早恢復(fù)骨折的生物力學(xué)特點，提供初始的骨折穩(wěn)定，有利于患者早期活動及功能鍛煉，促進骨折的愈合，減少鈣質(zhì)流失，延緩骨質(zhì)疏松的進一步發(fā)展。筆者對本院64例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者采用手術(shù)治療，通過對比，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用亞洲型髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)治療在手術(shù)創(chuàng)傷大小、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面要明顯優(yōu)于國產(chǎn)PFN組。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、骨折平均愈合時間比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)Harris評估比較(n，%)

粗隆間骨折的手術(shù)治療主要有髓外固定、髓內(nèi)固定兩種形式［4］，髓外固定主要以DHS及股骨近端解剖鋼板為代表，髓內(nèi)固定主要有 PFN、PFNA、Garmmer釘、亞洲髖等，ASIAN IMHS是基于亞洲人解剖特點設(shè)計的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，采用適合亞洲人的股骨干曲率半徑(髓內(nèi)釘主釘半徑1.6 m)和股骨頸前傾角(10°)，近端直徑16.25 mm，較其他髓內(nèi)固定系統(tǒng)的主釘小(抗旋股骨近端髓內(nèi)釘和Gamma釘?shù)闹麽斨睆骄鶠?7 mm)，在保證主釘強度的前提下，盡可能多地保留股骨近端的正常骨質(zhì)。它的滑動螺釘與套管合為一體，滑動靈活并帶有抗旋轉(zhuǎn)裝置，術(shù)中的滑動加壓和術(shù)后限制滑動穩(wěn)定構(gòu)型的特點比標準的滑動裝置更加可靠［5］。筆者對32例老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者采用亞洲型髖關(guān)節(jié)髄內(nèi)釘治療，通過與PFN比較，具有明顯特點:(1)亞洲型髖關(guān)節(jié)髄內(nèi)釘近端拉力螺釘直徑為16.25 mm，較PFN拉力螺釘粗大，置于松質(zhì)骨內(nèi)，與骨面具有更寬大的接觸面積，提高內(nèi)置物的穩(wěn)定性和抓合力，有效地防止塌陷及退釘，較PFN更適用于骨質(zhì)疏松患者。(2)主釘遠端直徑10 mm，近端16.25 mm更適用于亞洲人的身體特點，同時減少了主釘遠端股骨干骨折的幾率。(3)亞洲型髖關(guān)節(jié)髄內(nèi)釘使用滑動加壓螺釘，滑動螺釘與套筒合為一體，活動靈活，加壓效果明顯。(4)主釘近端通過鎖定裝置與滑動套筒相咬合，具有明確的防旋轉(zhuǎn)作用，與PFN相比，只需一枚螺釘就起到了兩枚螺釘?shù)男Ч?，操作更簡單，適應(yīng)證更廣泛。(5)股骨頸內(nèi)1枚螺釘?shù)闹萌耄瑧?yīng)用于骨質(zhì)疏松患者中較PFN的2枚螺釘?shù)闹萌霚p少了骨量的流失，減少了螺釘切出股骨頸的機會。(6)由于國人股骨頸偏小，在有限的頸內(nèi)平行打入2枚螺釘有難度，明顯增加手術(shù)時間及操作難度。通過對64例老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折治療，筆者覺得在進行亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘治療時應(yīng)注意:(1)亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘不適用于嚴重骨質(zhì)疏松患者，此類患者螺釘切出股骨頸等幾率明顯增大;(2)主釘進針點應(yīng)位于大粗隆尖部稍靠內(nèi)、靠前的位置，此位置主釘置入時更符合生物力學(xué)的特點，同時避免近端大粗隆部擴髓時造成外部骨皮質(zhì)損傷;(3)要盡量恢復(fù)股骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整，否則有髖內(nèi)翻可能，骨折的穩(wěn)定性亦受影響;(4)近端拉力螺釘在股骨頸內(nèi)的位置應(yīng)正位位于偏下、側(cè)位偏中間位置，以免負重或髖關(guān)節(jié)屈曲時，螺釘切出股骨頸;(5)主釘長度要合適，避免下肢負重時主釘遠端造成應(yīng)力性骨折;(6)遠端鎖定螺釘應(yīng)選擇靜力孔，骨質(zhì)疏松患者選擇動力孔將為骨折不穩(wěn)定留下隱患。

總之，亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘治療骨質(zhì)疏松性老年粗隆間骨折明顯優(yōu)于國產(chǎn)PFN，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用價值。

［1］陳健民．PFN與DHS治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床分析［J］．嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009，9(6):431 －433．

［2］Davids on CW，Merrilees MJ，Wilkinson TJ，et al．Hip fracture mortality and morbidity can we do better［J］．N Z Med J，2001，114(1136):329．

［3］盧世壁，王繼芳，王巖，等．坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］．第10版．濟南:山東科技出版社，2006:2760．

［4］李旭．亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］．實用骨科雜志，2010，16(3):176 －178．

［5］Rebuzzi E，Pannone A，Schiav etti S，et al．IM HS clin － ical experience in the treatment of peritro chantericfractures．The results of a multicentric Italian study of 981 cases［J］．Injury，2002，33(5):407－412．