同步或序貫腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的對(duì)比研究

吳 健 丁巖冰 鄧 彬 鞠澤生 李 強(qiáng) 孫建宏 馬建明 王遠(yuǎn)志

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，揚(yáng)州 225001)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(common bile duct stone，CBDS)占膽石癥10% ～33%［1］。隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，膽囊結(jié)石合并CBDS的病例可選擇腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)為基礎(chǔ)的多種手術(shù)方案，除 LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)外，目前最廣泛應(yīng)用的治療方案為所謂的“雙鏡聯(lián)合手術(shù)”，即 LC聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)［2，3］。近年來出現(xiàn)的腹腔鏡內(nèi)鏡會(huì)合(laparo-endoscopic rendezvous，RV)具有膽總管結(jié)石清除率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但同樣存在操作復(fù)雜、單次手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等劣勢(shì)［4～6］。本研究回顧性分析我院2009年6月～2012年2月85例采用同步LC聯(lián)合EST或LC聯(lián)合術(shù)前EST治療膽囊結(jié)石合并CBDS的臨床資料，探討膽囊結(jié)石合并CBDS微創(chuàng)治療方式的選擇。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):有臨床癥狀(腹痛、嘔吐等)、體征(右上腹痛、黃疸等)、總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高等;腹部超聲或MRCP檢查示膽囊結(jié)石及可疑CBDS或膽總管直徑＞8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＞80歲或＜18歲;ASA評(píng)分≥4;化膿性膽管炎(體溫＞38.5℃、右上腹痛伴壓痛、高膽紅素血癥);合并急性胰腺炎(血淀粉酶高于正常3倍以上);孕婦;有上腹部手術(shù)史;失代償肝硬化等不適合內(nèi)鏡及腹腔鏡手術(shù)的其他情況。

所有患者術(shù)前告知手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)人意愿選擇手術(shù)方式，并簽署知情同意書，分為同步手術(shù)組和序貫手術(shù)組。所有手術(shù)操作由同一組手術(shù)人員完成。同步手術(shù)組42例，手術(shù)方案為L(zhǎng)C術(shù)中行ERCP聯(lián)合EST膽總管取石;序貫手術(shù)組43例，手術(shù)方案為先行EST，術(shù)后24～72 h內(nèi)再行LC，手術(shù)操作流程見圖1。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

圖1 手術(shù)操作流程

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

*中位數(shù)(最小值～最大值)

組別 年齡(歲)分級(jí)男女性別 ASAⅠ～Ⅱ級(jí) Ⅲ～Ⅳ級(jí)同步手術(shù)組(n=42)60.2 ±8.4 25 17 40 2序貫手術(shù)組(n=43) 61.7 ±8.0 26 17 42 1 t(χ2)值 t= －0.843 χ2=0.008 χ2 MRCP檢查結(jié)膽總管結(jié)石數(shù)目=0.370 P 值 0.402 0.929 0.543組別 實(shí)驗(yàn)室檢查TBIL(μmol/L) γ-GGT(U/L)單發(fā)結(jié)石 多發(fā)結(jié)石同步手術(shù)組(n=42)59.0(8.6 ～467.1)*MRCP檢查膽總管直徑(mm)9.4 ±3.1 9.4 ±3.1 23 19序貫手術(shù)組(n=43) 71.2(6.8 ～452.5)* 9.2 ±3.0 9.2 ±3.0 25 18 t(Z，χ2)值 Z= －0.593 t=0.302 t=0.302 χ2 0.553 0.763 0.763 0.754=0.099 P值

1.2 方法

同步手術(shù)組:鼻導(dǎo)管插管全身麻醉。建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mm Hg。置入腹腔鏡器械，先解剖膽囊三角區(qū)，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，顯露膽囊管，靠近膽囊側(cè)結(jié)扎，靠近膽總管側(cè)剪開膽囊管做斜行切口，插入造影導(dǎo)管(圖2)，注入造影劑行膽總管造影進(jìn)一步明確膽總管結(jié)石情況(圖3)，明確存在膽總管結(jié)石后，十二指腸鏡插入十二指腸降段，行選擇性膽總管插管，插管成功后取石球囊或取石網(wǎng)籃沿導(dǎo)絲插入膽總管，取石困難者可行機(jī)械碎石或氣囊擴(kuò)張，完成膽總管取石(圖4)。如選擇性膽管插管困難(嘗試插管3次或10 min不成功)，則轉(zhuǎn)為腹腔鏡下經(jīng)膽囊管沿造影導(dǎo)管插入黃斑馬導(dǎo)絲(圖5)，至膽總管末端，越過十二指腸乳頭至十二指腸降段，造影導(dǎo)管沿黃斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸(圖6)，抽出導(dǎo)絲，再以導(dǎo)絲末端反插進(jìn)入十二指腸。此時(shí)經(jīng)口插入十二指腸鏡，至十二指腸降部，經(jīng)十二指腸鏡用圈套器將導(dǎo)絲拉至體外，然后沿導(dǎo)絲逆行將切開刀插入十二指腸乳頭(圖7)。內(nèi)鏡操作結(jié)束后，盡量抽凈胃腸道內(nèi)氣體，腹腔鏡下結(jié)扎膽囊管，切除膽囊。

序貫手術(shù)組:先行ERCP及EST取石，患者左側(cè)臥位或俯臥位，插入十二指腸鏡置管造影，了解膽道情況，十二指腸乳頭肌切開，取石網(wǎng)籃及球囊取石成功后，留置鼻膽管引流，24～48 h內(nèi)經(jīng)鼻膽管膽道造影，殘留結(jié)石可再次取石，若無殘留結(jié)石行LC。

圖2 經(jīng)膽囊管插入造影導(dǎo)管 圖3 膽總管造影 圖4 膽總管取石 圖5 經(jīng)膽囊管插入導(dǎo)絲 圖6 造影導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸 圖7 乳頭肌切開

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(序貫手術(shù)組為2次手術(shù)時(shí)間之和);并發(fā)癥發(fā)生率(包括EST并發(fā)癥如出血、穿孔、胰腺炎、高淀粉酶血癥等;LC并發(fā)癥如膽漏等);手術(shù)成功率;術(shù)后住院時(shí)間(序貫手術(shù)組為ERCP術(shù)后住院時(shí)間);術(shù)后隨訪情況。

2 結(jié)果

同步手術(shù)組中1例ERCP及EST膽管取石后，因膽囊周圍炎性粘連嚴(yán)重，轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術(shù)，7例因內(nèi)鏡操作過程中選擇性膽管插管困難，轉(zhuǎn)為RV術(shù)式。序貫手術(shù)組2例因內(nèi)鏡下選擇性膽總管插管失敗，轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除及膽總管切開取石。2組手術(shù)時(shí)間無顯著性差異。同步手術(shù)組術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率明顯低于序貫手術(shù)組，但2組術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率無顯著性差異，見表2。2組均無出血、穿孔、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，急性胰腺炎均為輕度胰腺炎，經(jīng)及時(shí)處理后均治愈，未發(fā)展為重度胰腺炎。序貫手術(shù)組ERCP術(shù)后平均2.8 d(1～10 d)行LC，其中3例因并發(fā)急性胰腺炎分別在ERCP術(shù)后第7、9、10天行LC。同步手術(shù)組術(shù)后住院時(shí)間較序貫手術(shù)組顯著縮短［(5.9 ±1.7)d vs.(7.8 ±2.4)d，t= －4.203，P=0.000］。85 例術(shù)后隨訪2～25個(gè)月，平均16個(gè)月，術(shù)后8周復(fù)查彩超、MRCP及肝功能等均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

表2 2組手術(shù)情況比較

3 討論

隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，膽囊結(jié)石合并CBDS常采用LC聯(lián)合LCBDE或“雙鏡”聯(lián)合的手術(shù)方式，但哪種為最佳的治療方案尚未達(dá)成共識(shí)，因LCBDE操作較復(fù)雜，且對(duì)器械設(shè)備有較高要求，目前，LC聯(lián)合術(shù)前EST是國(guó)內(nèi)大多醫(yī)療單位最常選擇的微創(chuàng)治療方式［6］，其存在一些缺點(diǎn):大多需要2次住院，實(shí)施2次麻醉和手術(shù)，增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用;即使術(shù)前EST取石成功，少部分病例如LC失敗，還是要轉(zhuǎn)為開腹手術(shù);術(shù)前EST如發(fā)生急性胰腺炎等并發(fā)癥可導(dǎo)致LC不能如期進(jìn)行，本研究中序貫手術(shù)組3例因并發(fā)急性胰腺炎延誤實(shí)施LC手術(shù)而明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間。

近年來，相繼有LC術(shù)中同步ERCP+EST治療膽囊結(jié)石合并CBDS的報(bào)道，La Greca等［7］對(duì)27篇術(shù)中ERCP文獻(xiàn)進(jìn)行分析，納入病例8～96例，共795例;手術(shù)成功率69.2% ～100%，平均92.3%;術(shù)中內(nèi)鏡操作平均時(shí)間35 min，外科平均操作時(shí)間為104 min;4.7%的病例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率5.1%;死亡率很低，為0.37%。Morino等［8］研究顯示LC術(shù)中同步EST與LC、EST序貫手術(shù)方案比較，急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但手術(shù)成功率明顯提高(95.6%vs.80%)，住院時(shí)間明顯縮短(4.3 d vs.8 d)，醫(yī)療費(fèi)用明顯減低。Lella等［9］對(duì)120例膽囊結(jié)石合并CBDS ERCP術(shù)后胰腺炎并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，研究結(jié)果顯示同步“雙鏡”手術(shù)患者無一例并發(fā)急性胰腺炎，序貫手術(shù)組有6例發(fā)生醫(yī)源性急性胰腺炎。本研究結(jié)果顯示2組手術(shù)時(shí)間無明顯差異，但同步手術(shù)組比序貫手術(shù)組高淀粉酶血癥發(fā)生率明顯降低，住院時(shí)間明顯縮短［(5.9±1.7)d vs.(7.8 ±2.4)d，t= －4.203，P=0.000］。

同步“雙鏡”聯(lián)合手術(shù)也面臨幾方面的困難。①多采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管插管置入導(dǎo)絲的RV術(shù)式，該項(xiàng)技術(shù)存在的最大爭(zhēng)議在于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，Enochsson等［10］報(bào)道LC聯(lián)合術(shù)中ERCP操作時(shí)間為(192.0 ±8.9)min，比腹腔鏡同步膽囊切除、膽總管探查手術(shù)延長(zhǎng)85 min。我們開始開展這項(xiàng)工作時(shí)同樣常規(guī)采用RV術(shù)式，發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在一定的操作難度，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，目前，我們首選LC聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行膽管插管，選擇性插管困難時(shí)轉(zhuǎn)為RV術(shù)式，既避免了反復(fù)插管、注射造影劑、預(yù)切開等操作可能帶來的并發(fā)急性胰腺炎、出血的風(fēng)險(xiǎn)，又簡(jiǎn)化了手術(shù)操作流程，節(jié)省了手術(shù)操作時(shí)間。本研究中同步手術(shù)組7例術(shù)中選擇性插管困難轉(zhuǎn)行RV術(shù)式，與序貫手術(shù)組比較手術(shù)時(shí)間無顯著差異。另外，我們?cè)诓僮髦械捏w會(huì)是耗費(fèi)時(shí)間的除手術(shù)操作本身外，與X線機(jī)及內(nèi)鏡設(shè)備擺放調(diào)整、手術(shù)人員的輪換站位等因素有關(guān)，在進(jìn)一步完善手術(shù)流程后可相應(yīng)解決。②該工作實(shí)施需面臨外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生合作的問題，一旦外科術(shù)中膽道造影證實(shí)CBDS立即實(shí)施術(shù)中ERCP，要求內(nèi)鏡醫(yī)生必須做到同步配合手術(shù)，這樣才能盡量的節(jié)省手術(shù)時(shí)間，然而實(shí)際操作中往往存在一定的困難。本研究中入選病例術(shù)前均行MRCP檢查確診CBDS，外科手術(shù)開始內(nèi)鏡醫(yī)生及內(nèi)鏡設(shè)備已經(jīng)就位，可以高效地組織同步“雙鏡”聯(lián)合手術(shù)。③經(jīng)口氣管插管全身麻醉可能影響十二指腸鏡操作，我們?cè)谛g(shù)中采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，最大限度地降低對(duì)內(nèi)鏡操作的影響。

本研究顯示同步與序貫腹腔鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合均為有效治療膽囊合并CBDS的微創(chuàng)手術(shù)方案，在同步雙鏡聯(lián)合中選擇性采用RV，可降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間。

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