多層螺旋CT尿路造影診斷腔靜脈后輸尿管

康建平

(上海市中山醫(yī)院青浦分院放射科 上海 201700)

腔靜脈后輸尿管是一種少見(jiàn)的先天畸形,傳統(tǒng)的影像診斷該病的主要方法是靠靜脈尿路造影(IVU)、逆行尿路造影(RU)、B超檢查。多層螺旋CT的出現(xiàn),并運(yùn)用尿路造影為腔靜脈后輸尿管診斷提供了一種新的明確的檢查方法。我們回顧性分析經(jīng)我科多層螺旋CT檢查診斷的腔靜脈后輸尿管6例,對(duì)其臨床特點(diǎn)和CT表現(xiàn)加以討論,旨在討論多層螺旋CT尿路造影在腔靜脈后輸尿管診斷中臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院收集2009年8月至2011年7月期間經(jīng)多層螺旋CT尿路造影診斷的腔靜脈后輸尿管6例。臨床上B超和IVU懷疑腔靜脈后輸尿管的病例通過(guò)多層螺旋CT造影檢查后均得到明確診斷。6例均為右側(cè)腔靜脈后輸尿管。其中男性4例,女性2例,年齡20～50歲。主要癥狀是:腰部酸脹不適,偶有尿路感染病史,其中1例合并腎結(jié)石患者有間歇性血尿史,也有1例患者因體檢B超發(fā)現(xiàn)腎盂積水,自身無(wú)臨床癥狀。

1.2 方法

采用GE公司Light Speed16層螺旋機(jī)。選用連續(xù)容積掃描模式,掃描參數(shù)為管電壓120V,管電流240MAs,層厚16mm×1.25mm,球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8s/360°,FOV370～400mm。檢查前口服清水1000mL,待病人有尿意(即膀胱充盈)后首先常規(guī)腹部平掃,自腎上極至恥骨聯(lián)合水平,掃描層厚層距7.5mm,(掃描曝光參數(shù)可根據(jù)病人體型胖瘦可適當(dāng)增減),然后采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入對(duì)比劑(碘帕醇-上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)80～100mL,注入速率3mL/s。分別在給藥后35s進(jìn)行雙腎掃描、75s后進(jìn)行全尿路靜脈期掃描,(此兩期掃描在不影響診斷的前提下可適當(dāng)調(diào)低曝光劑量),掃描結(jié)束后,囑咐病人排空小便,待病人再次有尿意時(shí)上檢查床,(時(shí)間控制在30～40min為宜)后再進(jìn)行全尿路掃描(此期掃描要求曝光量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值,不然會(huì)影響后重建效果。待掃描結(jié)束后原始數(shù)據(jù)重建至層厚1.25mm,傳送至工作站做后處理,后處理方法為容積再現(xiàn)法(VR)、多平面容積重建法(MPVR)、最大密度投影(MIP)表面遮蓋顯示(SSD)。

2 結(jié)果

本組收集的6例腔靜脈后輸尿管,病變區(qū)均位于輸尿管上段相當(dāng)于L3、4水平的右側(cè),多層螺旋CT尿路造影密度分辨率高,圖像清晰,能滿足臨床診斷需要。6例患者先行平掃,目的是在于觀察病變區(qū)有無(wú)陽(yáng)性結(jié)石,通常大多數(shù)的尿路陽(yáng)性結(jié)石在平掃時(shí)均能發(fā)現(xiàn)。6例患者中我們只發(fā)現(xiàn)有1例伴有結(jié)石。6例患者均有不同程度的腎積水及病變區(qū)以上輸尿管擴(kuò)張。

我們對(duì)6例患者,均采用MPR、VR、MIP、SSD等的重組圖像。MPR是任意剖面的重組圖像,可從不同角度觀察和了解輸尿管的形態(tài)、走形和周?chē)M織關(guān)系,沒(méi)有前后重疊。VR圖像顯示的是一個(gè)三維空間,使得輸尿管具有強(qiáng)烈的三維立體感。MIP是指對(duì)沿視角投影軌跡上的容積數(shù)據(jù)中最大密度進(jìn)行編碼的圖像重建,可真實(shí)反映泌尿系組織密度變化,對(duì)比度高。SSD適用于顯示相互重疊或扭曲區(qū)域復(fù)雜的解剖關(guān)系,可直觀顯示輸尿管的立體走向及和周邊結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系?？傊?多種重建方法,克服了橫斷面圖像為不連續(xù)的輸尿管斷面、缺乏連續(xù)性或立體圖像的不足。

3 討論

3.1 病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

腔靜脈后輸尿管又稱(chēng)環(huán)繞腔靜脈輸尿管,這是一種少見(jiàn)的畸形,發(fā)病率約1/1000,多見(jiàn)于右側(cè),也可發(fā)生于左側(cè)及雙側(cè)的報(bào)道,男性為女性的2～3倍[1]。常發(fā)生于平L3、4水平。本病由腔靜脈發(fā)育異常引起,胚胎期有3對(duì)主靜脈與下腔靜脈的發(fā)生有關(guān),即后主靜脈、下主靜脈和上主靜脈,其相互交通,形成“靜脈環(huán)”。在胚胎第12周后腎與輸尿管從骨盆上升,穿越“靜脈環(huán)”到達(dá)腰部。正常發(fā)育過(guò)程中,右側(cè)的后主靜脈退化萎縮,下腔靜脈主要有下主靜脈和上主靜脈演變而成,右側(cè)輸尿管位于下腔靜脈之前,如發(fā)育異常,右側(cè)后主靜脈不退化萎縮,成為下腔靜脈的主要組成部分,輸尿管即位于下腔靜脈后并于下腔靜脈后主動(dòng)脈之間穿出,形成本病,故嚴(yán)格意義上講應(yīng)是腔靜脈的先天異常。實(shí)際上是下腔靜脈發(fā)育異常,而不是輸尿管發(fā)育異常,所以應(yīng)稱(chēng)輸尿管前下腔靜脈。正常輸尿管上端與腎盂連接,下端進(jìn)入膀胱,位于腰大肌的前方,下腔靜脈外側(cè)。異位的輸尿管突然轉(zhuǎn)向內(nèi),在下腔靜脈后繞過(guò),在下腔靜脈與主動(dòng)脈間穿出,再下行進(jìn)入膀胱,常受到擠壓而產(chǎn)生輸尿管上段的擴(kuò)張、繼發(fā)感染甚至結(jié)石形成。臨床上有腰部酸脹不適、腹痛及慢性腎盂腎炎癥狀,合并結(jié)石患者有血尿史。,也有部分患者無(wú)任何癥狀。部分還可伴有腎畸形、腎發(fā)育不良、腎旋轉(zhuǎn)不全等,合并此類(lèi)情況更罕見(jiàn)。

3.2 影像學(xué)診斷

下腔靜脈后輸尿管的傳統(tǒng)意義上診斷主要依靠影像學(xué)檢查,包括超聲、靜脈尿路造影和逆行尿路造影,超聲檢查無(wú)創(chuàng)、方便、價(jià)格低廉,往往只能發(fā)現(xiàn)腎盂與輸尿管上段積水?dāng)U張,但對(duì)確診腔靜脈后輸尿管幫助不大,可作為參考[2]。IVU、RU是以往診斷該病的主要方法,正位片上顯示輸尿管上段擴(kuò)張并向中線靠攏,呈反“J”或“S”形,側(cè)位片上可見(jiàn)擴(kuò)張的輸尿管與椎體重疊,由于輸尿管受壓段狹窄,蠕動(dòng)受影響,多數(shù)患者IVU檢查患者輸尿管狹窄段以下不顯影或顯影不良[3]。RU比IVU對(duì)診斷更有幫助,但RU屬創(chuàng)傷性檢查,具有并發(fā)癥,病人不易耐受,且不能顯示輸尿管與下腔靜脈間的異常解剖關(guān)系。近年來(lái),多層螺旋CT尿路造影的應(yīng)用為腔靜脈后輸尿管診斷帶來(lái)一種全新檢查方法。與其它檢查方法相比,檢查時(shí)間短,圖像清晰,偽影少。尤其是延遲期掃描后,利用工作站強(qiáng)大的后處理軟件,在一幅圖像上同時(shí)顯示下腔靜脈和其后方輸尿管的關(guān)系,更直觀,為本病提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。

3.3 多層螺旋CT尿路造影檢查的優(yōu)勢(shì)

腔靜脈后輸尿管的CT表現(xiàn)為:輸尿管上段向內(nèi)側(cè)偏移,繞行于下腔靜脈后方,穿過(guò)下腔靜脈與腹主動(dòng)脈之間,在繞行到下腔靜脈前方;輸尿管可受壓、扭曲、變窄、形成“魚(yú)鉤形”“或“S”形彎曲;患側(cè)輸尿管上段及腎盂、腎盞不同程度擴(kuò)張積水;輸尿管狹窄段通常位于L3、4水平。綜合以上特征性表現(xiàn),多成螺旋CT尿路造影對(duì)該病可作出明確準(zhǔn)斷。

多層螺旋CT尿路成像作為近年來(lái)泌尿系影像診斷領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù),利用多層螺旋CT掃描速度快,一次掃描可獲得全尿路的圖像。掃描層厚薄,圖像空間分辨率空前提高。運(yùn)用其各向同性,容積掃描,所得數(shù)據(jù)后處理,可得到泌尿系全程圖像,不僅直觀、立體、顯示泌尿系全程,還可清晰顯示腔靜脈后輸尿管的兩者關(guān)系。腔靜脈后輸尿管的多層螺旋CT尿路造影具備以下優(yōu)點(diǎn):克服其它影像檢查的不足;檢查時(shí)間短,可完成大范圍掃描;動(dòng)脈期及靜脈期掃描可評(píng)估病變側(cè)腎臟皮質(zhì)厚薄、腎分泌功能改變及腎盂擴(kuò)張情況;清晰顯示輸尿管全程,圖像立體、直觀,圖像的后處理使得下腔靜脈和輸尿管任度旋轉(zhuǎn),彼此的位置關(guān)系顯示清晰;即使對(duì)于無(wú)影像專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)的臨床工作人員也可有直觀的認(rèn)識(shí)。多層螺旋CT尿路造影檢查最大的不足是病人檢查所受的輻射劑量相對(duì)與其它X檢查較多,對(duì)CT機(jī)球管的損耗較大。以后可以探討,在保證診斷的前提下,適當(dāng)降低曝光參數(shù)。這樣既可以讓病人接受更少的輻受量,也可最大限度延長(zhǎng)CT球管的壽命。

圖1～2右側(cè)輸尿管VR像右側(cè)輸尿管擴(kuò)張、迂曲打折,立體直觀。圖3清晰顯示右側(cè)輸尿管的走行、形態(tài)與下腔靜脈的關(guān)系。圖4～6示突然變線細(xì)的輸尿管從下腔靜脈后方繞過(guò),然后向前位于腔靜脈與腹主動(dòng)脈間。

[1]李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1999:824.

[2]方昆豪,黃兆民,鄧星河,等.泌尿生殖系統(tǒng)疾病[M].廣東、天津、安徽科技出版社,1996:82.

[3]榮獨(dú)山.X線診斷學(xué)[M].第2版(第二冊(cè)).上海:科學(xué)技術(shù)出版社,1988:333.