Dupuytren骨折脫位患者中修復(fù)三角韌帶的臨床效果評價

新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 （新疆 烏魯木齊 830000） 楊 春，郭曉煥，呂發(fā)明

Dupuytren骨折脫位患者中修復(fù)三角韌帶的臨床效果評價

新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 （新疆 烏魯木齊 830000） 楊 春，郭曉煥，呂發(fā)明

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組Dupuytren骨折患者32例，其中男性24例，女性8例，年齡27～58歲，平均年齡45歲；右側(cè)骨折22例，左側(cè)骨折10例；致傷原因：扭傷8例，交通傷10例，運動傷3例，高處墜落傷11例。傷后入院即予初步骨折整復(fù)石膏托固定、肢體抬高、局部冷敷及脫水消腫等處理，予中藥下肢消腫方口服活血消腫，積極術(shù)前準(zhǔn)備。入院至手術(shù)時間為2～4d，平均 （2.0＋0.8）d。

1.2 手術(shù)操作 一般采用腰硬聯(lián)合麻醉，首先取內(nèi)踝前側(cè)縱弧形切口顯露斷裂三角韌帶深、淺層，探查損傷部位，若三角韌帶翻卷或脛后肌腱、神經(jīng)、血管嵌入等，予消除翻卷，清理嵌入組織；自內(nèi)踝上緣向三角韌帶撕脫處鉆A、B及C 3個骨孔，使用肌腱吻合線從A孔穿入呈 “U”形鎖邊縫合三角韌帶深層后從B孔返回，另一根肌腱吻合線從B孔穿入鎖邊縫合三角韌帶深層后從C孔返回，暫不收緊打結(jié)；取外踝縱形切口切開復(fù)位并鋼板螺釘內(nèi)固定腓骨，恢復(fù)腓骨長度、力線等，距下脛腓關(guān)節(jié)上緣1.5～2.0cm處行全螺紋皮質(zhì)骨拉力螺釘固定、糾正下脛腓聯(lián)合分離，錨釘置入 “Tillaux”結(jié)節(jié)撕脫骨折處，利用其尾線縫合修復(fù)下脛腓前韌帶損傷，完成以上操作后輕度內(nèi)收、內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，收緊內(nèi)踝縫合線使三角韌帶懸吊固定于內(nèi)踝，術(shù)后予石膏外固定。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后予患肢功能位石膏外固定、肢體抬高、預(yù)防感染及消腫等治療，術(shù)后第1、2天換藥時進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動屈伸運動，以利病情恢復(fù)；術(shù)后早期和夜間患肢石膏托固定，2周后僅夜間石膏托固定，防止意外損傷；術(shù)后4～6周經(jīng)拍片檢查明確骨折達(dá)到初步臨床愈合后，去石膏踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，并逐步負(fù)重訓(xùn)練；術(shù)后8～12周取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘后恢復(fù)完全負(fù)重行走，并再次拍片檢查以明確骨折愈合，踝關(guān)節(jié)各間隙恢復(fù)正常。采用改良Baird－Jackson評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評分：96～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，80分以下為差。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，3例因外遷失去隨訪，1例因車禍死亡，余28例獲隨訪，隨訪時間11～36個月，平均12.5個月。按改變Baird－Jackson評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，可13例，差5例，優(yōu)良率為82.1%。

3 討 論

Dupuytren骨折－脫位診斷一般不困難，但治療時容易遺漏內(nèi)踝三角韌帶損傷，尤其距骨在踝穴中外移不明顯、三角韌帶斷裂未附帶內(nèi)踝骨片時；同時在臨床上很多醫(yī)師經(jīng)驗性地認(rèn)為復(fù)位、固定腓骨，修復(fù)下脛腓聯(lián)合前韌帶，或再附加下脛腓聯(lián)合螺釘固定便能穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。在多年臨床實際工作及手術(shù)操作中，本文作者體會到：踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于內(nèi)外踝骨性和韌帶結(jié)構(gòu)的完整，缺一不可；單純修復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu)，僅能滿足一般性活動需求，若進(jìn)行劇烈運動或在不平整地面條件下運動，則容易發(fā)生再次損傷。

本組患者于麻醉后先行手法整復(fù)擠壓內(nèi)、外踝，透視檢查骨折－脫位復(fù)位狀態(tài)，若內(nèi)踝間隙仍然大于正常（≥5mm），則手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)三角韌帶絕大部分從內(nèi)踝附著處撕脫損傷，并翻轉(zhuǎn)移位，損傷骨塊位于內(nèi)踝與距骨間隙；深層斷裂導(dǎo)致脛后肌腱等組織滑入內(nèi)踝與距骨之間，不僅影響距骨復(fù)位，也阻礙了三角韌帶殘端與內(nèi)踝處發(fā)生瘢痕化愈合的能力，這是導(dǎo)致內(nèi)踝不穩(wěn)、后期容易二次損傷的病理基礎(chǔ)。由于內(nèi)踝三角韌帶解剖位置和結(jié)構(gòu)特殊，一般不主張常規(guī)顯露或修復(fù)，只有三角韌帶損傷致距骨復(fù)位受阻、內(nèi)踝間隙過大時才是顯露并修復(fù)三角韌帶的指征。

本組病例數(shù)雖有限，但本文作者認(rèn)為：在Dupuytren骨折脫位的治療中，修復(fù)完全斷裂的三角韌帶能取得很好的術(shù)后效果，用很小的代價就能極大地改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，肢體腫脹和疼痛程度更早減輕，術(shù)后早期即可進(jìn)行被動、主動功能鍛煉，縮短住院治療時間。因此建議在Dupuytren骨折脫位治療中必須進(jìn)行腓骨骨折、脛腓前韌帶及三角韌帶的解剖結(jié)構(gòu)的修復(fù)處理。