掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折臨床分析

陳天均，文國義，彭 勇 (洪雅縣中醫(yī)醫(yī)院，四川洪雅 620360)

橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折采用手法復(fù)位石膏或夾板固定常獲得滿意效果，由于橈骨遠端背側(cè)軟組織少，手術(shù)常引起切口感染、內(nèi)固定裸露等。作者自2008年3月至2010年12月采用掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折18例，取得良好的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者18例，男11例，女7例，年齡24～71歲，平均52歲。按AO分型:B3型4例，C1型5例，C2型7例，C3型2例。摔傷11例，高處墜落傷2例，車禍傷5例，合并其他部位骨折4例，合并高血壓、心肺疾病等內(nèi)科疾病3例。術(shù)前掌傾角－32°～19°，尺偏角6°～24°，橈骨遠端高度4 ～13 mm。

1.2 手術(shù)方法

利用C臂X線透視輔助手術(shù)，臂叢麻醉下平臥位，上肢外展，取橈骨遠端掌側(cè)入路，長5～7 cm，遠端達腕橫紋，于橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈之間分離，將橈側(cè)腕屈肌腱及正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，橈動脈牽向橈側(cè)，顯露旋前方肌，切斷部分肌纖維 ，暴露橈骨遠端掌側(cè)，必要時切開腕關(guān)節(jié)囊暴露部分關(guān)節(jié)面，手法牽引加撬撥復(fù)位，置放掌側(cè)解剖型鎖定鋼板，遠近端各以克氏針暫時固定，經(jīng)C臂透視復(fù)位良好，橈骨遠端高度、掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面糾正，擇長度合適鎖定螺釘逐次固定，活動腕關(guān)節(jié)了解有無螺釘進入關(guān)節(jié)腔及固定穩(wěn)定情況，有骨缺損者取自體髂骨植骨，利用旋前方肌覆蓋鋼板，切口放置血漿引流管，縫合切口。術(shù)后一般不用外固定，術(shù)后第1天開始手指屈伸活動，1～3 d拔除引流管，2周后逐步行腕關(guān)節(jié)屈伸、橈偏、尺偏功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～18個月，無切口感染、皮膚壞死、橈動脈損傷，無肌腱斷裂及腕管綜合征發(fā)生，1例出現(xiàn)正中神經(jīng)牽拉傷表現(xiàn)，1個月內(nèi)恢復(fù)正常，骨折全部愈合，愈合時間2～4個月，術(shù)后掌傾角3°～15°，尺偏角13°～26°，橈骨高度 8 ～15 mm。按關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)評定［1］本組優(yōu)9例，良7例，可2例，優(yōu)良率88.9%。

3 討論

橈骨遠端低能量損傷、穩(wěn)定性骨折采用手法復(fù)位，石膏或夾板固定?？扇〉脻M意療效，高能量損傷或老年骨質(zhì)疏松患者常致橈骨遠端粉碎性、不穩(wěn)定性骨折，保守治療不能達到要求，即使復(fù)位成功，也難以維持位置，常需手術(shù)治療。判斷骨折不穩(wěn)定的影像標(biāo)準(zhǔn):①明顯粉碎;②成角畸形大于10°;③短縮大于5 mm;④關(guān)節(jié)面移位大于2 mm。橈骨遠端背側(cè)軟組織少，僅有皮膚及肌腱結(jié)構(gòu)，手術(shù)常引起切口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定裸露;橈骨遠端背側(cè)凹凸不平，為使鋼板與骨質(zhì)貼附，常需去除Lister結(jié)節(jié)，影響肌腱的骨性管道結(jié)構(gòu)，使拇長伸肌腱跨越鋼板，術(shù)后發(fā)生肌腱炎與伸肌腱斷裂可能性大，而橈骨掌側(cè)軟組織豐厚，橈骨遠端掌側(cè)為張力側(cè)，骨折時受拉伸應(yīng)力作用，掌側(cè)軟組織完整性受破壞，而背側(cè)軟組織合葉作用不受影響，掌側(cè)入路不破壞背側(cè)軟組織的合葉作用，且可保證骨折血運［2］，手術(shù)經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈之間暴露，對掌側(cè)肌腱干擾小，且掌側(cè)骨皮質(zhì)寬大平坦，適合鋼板放置，因正常掌傾角的存在，對關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定較背側(cè)更容易。掌側(cè)鎖定鋼板具有低切跡設(shè)計，良好的角穩(wěn)定性，置入后可被旋前方肌覆蓋，對掌側(cè)的肌腱血管等結(jié)構(gòu)影響小，鎖定鋼板相當(dāng)于內(nèi)固定支架，固定強度較普通鋼板明顯增加，應(yīng)用于干骺端骨折可有效固定骨塊，避免骨折再移位及復(fù)位丟失，有利于早期行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

掌側(cè)鎖定鋼板雖較之背側(cè)固定具有明顯優(yōu)勢，但應(yīng)用不當(dāng)，仍可發(fā)生如肌腱損傷、正中神經(jīng)損傷、腕管綜合征等并發(fā)癥。其技術(shù)要點:①手術(shù)操作于橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈之間進行，利用肌腱血管周圍組織保護，不需刻意剝離橈側(cè)腕屈肌腱及橈動脈，向尺側(cè)牽拉肌腱力量不可過大，可間斷放松牽引，防止對正中神經(jīng)損傷。②正常的掌傾角為10°～15°、尺偏角為20°～25°、橈骨高度為10～15 mm。關(guān)節(jié)面不平整可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛，橈骨短縮可致腕關(guān)節(jié)疼痛、活動度下降，掌傾角、尺偏角變化引起握力下降、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。術(shù)中注意恢復(fù)橈骨高度及關(guān)節(jié)面的平整，糾正掌傾角、尺偏角，骨質(zhì)疏松、骨缺損及關(guān)節(jié)面塌陷可取髂骨填塞支撐，否則可引起骨折再移位［3］。③橈骨遠端掌側(cè)距關(guān)節(jié)線有約2 mm橫行骨嵴，無旋前方肌覆蓋，與掌側(cè)肌腱等軟組織結(jié)構(gòu)貼合緊密［3］，鎖定鋼板遠端應(yīng)距關(guān)節(jié)線2～3 mm，否則可發(fā)生掌側(cè)肌腱激惹甚至斷裂。④鎖定螺釘過長，可磨損背側(cè)肌腱，導(dǎo)致拇長伸肌腱損傷，術(shù)中需精確測量所需螺釘長度，并防止螺釘進入腕關(guān)節(jié)腔。背側(cè)骨質(zhì)缺損，背側(cè)不穩(wěn)定，處理困難時，可于背側(cè)加作小切口操作。⑤切口引流問題，既使切口作了徹底止血，但因術(shù)后骨折端滲血、術(shù)后腫脹等，切口仍有不同程度滲出，不引流或使用引流效果不佳的橡皮引流，可能出現(xiàn)術(shù)后切口積血、腫脹加重、腕管綜合征等并發(fā)癥。作者采用血漿引流管常規(guī)引流，術(shù)后引流1～3 d，引流通暢，引出血液10～60 mL，安全可靠。

［1］胡慶豐，范順武，周 輝，等.掌側(cè)T形鎖定加壓接骨板治療老年橈骨遠端骨折［J］.中國骨傷，2007，20(4):268 －269;

［2］王紀(jì)亮，楊曉紅.T型鋼板內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，21(6):518 －519.

［3］楊維章，林全藝，徐步國.掌側(cè)T型鋼板加克氏針固定治療橈骨遠端粉碎性骨折［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2009，14(5):480 －481.