新農(nóng)合商業(yè)化運(yùn)作模式探討

□文/張桂仙

（興業(yè)銀行石家莊分行 河北·石家莊）

一、商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的背景

2003年以來，在全國農(nóng)村試行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是由政府組織、引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。截至2005年6月底，全國已經(jīng)有641 個(gè)縣（市、區(qū)）開展了新農(nóng)合試點(diǎn)，占全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的21.7%，已有1.63億農(nóng)民參加了試點(diǎn)。我國關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療提出的總體規(guī)劃是，到2006年試點(diǎn)覆蓋面擴(kuò)大到全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的40%，2007年達(dá)到60%，2008年在全國基本推行，2010年實(shí)現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是屬于“低保額、廣覆蓋”的社會醫(yī)療，由于受種種因素的制約，仍然是低水平的合作醫(yī)療。新農(nóng)合，是相對我國之前實(shí)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言的，是指“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。新型合作醫(yī)療之新，在于縣政府從原來的鄉(xiāng)村基層政權(quán)組織接管了組織和管理的工作，并且明確了政府補(bǔ)貼的規(guī)定，即由國家主管并且資助下的自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是具有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，是新時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療保障制度的核心和主體，對完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度和社會保障制度具有關(guān)鍵意義。但我們應(yīng)該看到，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在制度設(shè)計(jì)、管理方式、運(yùn)營模式、保費(fèi)征收、效率和公平等方面還存在較多的問題和困難。政府是新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康發(fā)展的重要保證和責(zé)任主體，土地醫(yī)療保障水平的削弱是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。多層次、差異性是二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)特征下新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展路徑和模式。隨著農(nóng)民保險(xiǎn)意識的增強(qiáng)、社會各方面的日益重視以及各級政府的強(qiáng)力支持，這項(xiàng)制度將得到進(jìn)一步的完善，并在保障農(nóng)民醫(yī)療，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和全面建設(shè)小康社會中發(fā)揮出應(yīng)有的作用。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的現(xiàn)有基本模式

目前，商業(yè)保險(xiǎn)介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要存在基金管理、保險(xiǎn)合同、混合三種模式：

（一）基金管理模式。該種模式是政府委托保險(xiǎn)公司，由保險(xiǎn)公司收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用提供經(jīng)辦服務(wù)，保險(xiǎn)公司不從合作醫(yī)療基金中提取任何費(fèi)用，只按照政府要求，提供報(bào)銷、結(jié)算、審核等服務(wù)，新型合作醫(yī)療的基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。

在這種模式下，保險(xiǎn)公司和政府簽訂委托管理合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。保險(xiǎn)公司按照合同提供方案測算、報(bào)銷管理、結(jié)算支付等管理服務(wù)，并收取相應(yīng)的管理費(fèi)用，但不對基金盈虧承擔(dān)責(zé)任。采用委托管理模式參與的經(jīng)辦保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行委托管理合同，不負(fù)責(zé)農(nóng)村合作醫(yī)療基金的投資運(yùn)作，不得以任何形式承擔(dān)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，不得以任何形式分享基金的運(yùn)行收益。如果結(jié)算年度內(nèi)基金出現(xiàn)節(jié)余，節(jié)余部分滾存下一年度基金賬戶；如果基金出現(xiàn)赤字，由當(dāng)?shù)卣枰詮浹a(bǔ)。在該模式下，保險(xiǎn)公司發(fā)揮的作用就是相當(dāng)于會計(jì)和出納的作用。

（二）保險(xiǎn)合同模式。該種模式是政府用籌集到的新型合作醫(yī)療資金為農(nóng)民投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，在就保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，保險(xiǎn)公司與政府簽訂保險(xiǎn)合同，按約定向參合農(nóng)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)。相應(yīng)的，新型合作醫(yī)療的基金透支風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。其主要優(yōu)點(diǎn)包括：

第一，權(quán)責(zé)分明。政府與保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例等方面的協(xié)商一致，有助于政府與保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)各自知道自己的職責(zé)與義務(wù)，不至于發(fā)生不必要的糾紛。這一特點(diǎn)體現(xiàn)了保險(xiǎn)公司在參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療中保險(xiǎn)合同模式的權(quán)責(zé)分明的特點(diǎn)。

第二，提高運(yùn)行效率。只有政府與保險(xiǎn)公司的協(xié)商一致，才能使保險(xiǎn)公司的運(yùn)行工作更加快捷、有效地進(jìn)行，明確自己的權(quán)利義務(wù)，對新農(nóng)合中的基金透支風(fēng)險(xiǎn)也承擔(dān)著責(zé)任。這樣提高了保險(xiǎn)公司在新農(nóng)合運(yùn)行中的效率，使得新農(nóng)合的開展更加順利。

（三）混合性模式。即介于基金管理型和保險(xiǎn)合同型之間的一種模式。保險(xiǎn)公司代政府管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基金收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)，基金赤字由政府和保險(xiǎn)公司按一定比例分?jǐn)?，基金?jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基金的透支風(fēng)險(xiǎn)由政府和保險(xiǎn)公司分擔(dān)。

三、實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)加入新農(nóng)合的政策建議

（一）完善相關(guān)政策法規(guī)，為新農(nóng)合的商業(yè)化運(yùn)作提供法律支持。實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的商業(yè)化運(yùn)作模式，加強(qiáng)相關(guān)政策法規(guī)的建設(shè)極其重要。針對商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和困難，我們需要向發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí)，由保監(jiān)會、衛(wèi)生部、財(cái)政部等相關(guān)部門溝通協(xié)作，聯(lián)合制定保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)制度和規(guī)定，規(guī)范保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)營行為，保證管理服務(wù)的穩(wěn)定到位及醫(yī)療基金的安全，為保險(xiǎn)公司推進(jìn)這項(xiàng)業(yè)務(wù)創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。通過政策法規(guī)建設(shè)，賦予商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合應(yīng)有的法律支持，穩(wěn)定新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)化運(yùn)作模式的法律地位；通過政策法規(guī)建設(shè)使新農(nóng)合制度的管理、監(jiān)督有法可依，規(guī)避新農(nóng)合在商業(yè)化運(yùn)作模式中存在的各種風(fēng)險(xiǎn)；通過政策法規(guī)建設(shè)確認(rèn)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司以及參合農(nóng)民之間的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，強(qiáng)調(diào)政府在其中的管理責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

（二）保險(xiǎn)公司要完善內(nèi)部管理機(jī)制，為新農(nóng)合發(fā)展提供有力支持。除了政府在政策法規(guī)上給予支持外，保險(xiǎn)公司自身也應(yīng)積極深入研究商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的工作，從長遠(yuǎn)把握，積極擴(kuò)大參與面；參與的保險(xiǎn)公司在人員、管理等方面需加大投入力度，營造長期經(jīng)營的物質(zhì)基礎(chǔ)。保險(xiǎn)總公司應(yīng)對參與試點(diǎn)的分支機(jī)構(gòu)給予最廣泛的支持；并與政府部門簽訂書面合同，明確政府部門通過購買保險(xiǎn)公司的服務(wù)實(shí)現(xiàn)管理功能的社會化，而保險(xiǎn)公司則提供專業(yè)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（三）加強(qiáng)保險(xiǎn)公司與政府之間的溝通，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)。首先，在實(shí)施商業(yè)化保險(xiǎn)運(yùn)作模式之前，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)提供詳細(xì)的承保方案，與政府主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行充分的溝通，取得政府的理解和支持；其次，采取與政府簽訂保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的方式，約定參保農(nóng)民占農(nóng)業(yè)人口的最低比例、保費(fèi)最低規(guī)模、理賠控制原則等，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，盡可能減少不確定因素，消除隱患；第三，廣泛向農(nóng)民宣傳保險(xiǎn)條款，不僅使他們了解應(yīng)保障的內(nèi)容，而且要讓他們知道免責(zé)內(nèi)容和賠付比例，避免不必要的糾紛，確保把政府的關(guān)懷送到農(nóng)民的心坎里。在這其中政府的角色也需要轉(zhuǎn)換，以配合商業(yè)保險(xiǎn)的參與，作為一個(gè)純粹的管理者，能夠更好地實(shí)現(xiàn)以最小的投入換取最有效的醫(yī)療保障。同時(shí)，政府也可以提供更多的公共服務(wù)。

（四）正確認(rèn)識新農(nóng)合的商業(yè)化運(yùn)作模式，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。要實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展，首先要充分認(rèn)識其發(fā)展的長期性與艱巨性。商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是一項(xiàng)社會保障領(lǐng)域制度的創(chuàng)新，以往的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，社會保障制度從建立到運(yùn)行都是經(jīng)過了長時(shí)期的規(guī)范操作，才能在社會上樹立鞏固的信譽(yù)。因此，商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合這項(xiàng)創(chuàng)新，政府、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)公司監(jiān)管部門、衛(wèi)生部門都要在實(shí)踐過程中深刻認(rèn)識到這項(xiàng)任務(wù)的長期性與艱巨性。另外，國家部門與保險(xiǎn)公司雙方為實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，更應(yīng)重視保險(xiǎn)業(yè)在新農(nóng)合工作中的優(yōu)勢，明確保險(xiǎn)的參與對提高農(nóng)民健康保障水平，完善社會保障體系具有長期的現(xiàn)實(shí)意義。積極探討合理長效的機(jī)制，為商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合創(chuàng)造一個(gè)長期穩(wěn)定的外部環(huán)境。保監(jiān)會應(yīng)積極宣傳保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的優(yōu)勢，消除廣大農(nóng)民對商業(yè)保險(xiǎn)的不信任態(tài)度，同時(shí)協(xié)調(diào)各新農(nóng)合主管部門制定相關(guān)的法律法規(guī)，確立保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的法律地位，保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用來源。通過各方的共同努力，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

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