心境穩(wěn)定劑在難治性抑郁癥中的應用

崔 鵬

心境穩(wěn)定劑在難治性抑郁癥中的應用

崔 鵬

抑郁癥是一種高患病率、高復發(fā)率、高致殘率及高自殺率的常見精神障礙。藥物和心理治療對大多數(shù)抑郁癥患者有效，但仍有20% ～30%對各種治療無效或收效甚微，即通常所稱的難治性抑郁癥(TRD)［1］。目前，TRD 的治療方案各有優(yōu)劣，本文僅就抗抑郁藥物聯(lián)合心境穩(wěn)定劑綜述于后。

心境穩(wěn)定劑，既往稱為抗躁狂藥，除抗躁狂作用外，對雙向情感障礙尚有穩(wěn)定病情和預防復發(fā)的作用，故又稱為情感穩(wěn)定劑。屬于該類藥物主要有碳酸鋰和抗癲藥物卡馬西平、丙戊酸鹽以及新近上市的拉莫三嗪、托吡酯。鋰鹽尚可用于治療抑郁，卡馬西平與丙戊酸鹽的抗抑郁作用未獲公認。

1 鋰鹽

聯(lián)合鋰鹽是治療TRD最常見的增效方案。近年來精神科藥理學重要進展之一是發(fā)現(xiàn)鋰有強化抗抑郁劑作用。開放和對照研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)抗抑郁劑無效的難治性抑郁癥，聯(lián)合鋰鹽約半數(shù)在1～2周內有效。碳酸鋰作為難治性抑郁癥的增效劑的研究較多，療效肯定［2，3］。碳酸鋰作用部位主要位于第二信使，因此與抗抑郁藥物可能有協(xié)同作用，小劑量碳酸鋰(500～1200mg)，血鋰濃度0.4 ～0.8mmol/L，碳酸鋰的血藥濃度在安全范圍即可對難治性抑郁癥獲得療效［4］。周廣玉［5］等對24例難治性抑郁癥患者使用帕羅西汀聯(lián)合碳酸鋰治療的研究中表明，如果無禁忌證，對難治性抑郁癥患者在應用帕羅西汀基礎上聯(lián)合碳酸鋰或可受益，值得一提的是有患者應用MECT治療后療效不佳者也可獲得肯定效果。龐虎［6］等報道文拉法辛聯(lián)合碳酸鋰或喹硫平有效率分別為56.7%，53.3%。提示碳酸鋰對于難治性抑郁癥作為增效劑有效。孫輝［7］報道西酞普蘭聯(lián)合碳酸鋰治療TRD療效優(yōu)于單用西酞普蘭，且安全可靠。李靜［8］等將TRD患者分為五種治療方案，分別為聯(lián)合鋰鹽、甲狀腺素、改良電休克、第二代抗精神病藥及認知行為治療，結果顯示，各組的療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。各方案的痊愈率由高至低為聯(lián)合ECT、鋰鹽、第二代抗精神病藥、認知行為和甲狀腺素。在上述研究中亦提到加用鋰鹽會發(fā)生一些不良反應。雖然鋰鹽的應用也受多尿、煩渴、震顫及甲狀腺功能減退等不良反應限制，但在常規(guī)抗抑郁藥治療無效時，鋰鹽常作為首選增效劑。目前國際性治療指南中，鋰強化治療仍為TRD的一線治療方法。

2 丙戊酸鹽

丙戊酸鹽作為增效劑已被廣泛應用于臨床，王小全［9］等的研究顯示，丙戊酸鎂通過抑制γ－氨基丁酸(GABA)，降解GABA轉氨酶和琥珀酸半醛脫氫酶而提高腦內GABA傳遞功能，還可增加海馬、腦干去甲腎上腺素和紋狀體一邊緣系統(tǒng)五羥色胺的水平。丙戊酸鎂作為增效劑聯(lián)合抗郁劑療效顯著優(yōu)于單一用藥，但合并組發(fā)生脫發(fā)6例，1例意識模糊，應用時應予重視。崔菁［10］報道丙戊酸鎂聯(lián)合文拉法西治療TRD，其結論為丙戊酸鎂緩解片在難治性抑郁癥的治療中具有良好的增效作用，可提高治愈率，有較好的安全性，值得臨床推廣應用。李剛［11］報道丙戊酸鎂緩釋劑聯(lián)合帕羅西汀治療難治性抑郁癥對照研究中得出結論為丙戊酸鎂緩釋劑合并帕羅西汀治療難治性抑郁療效確切。尹洪影［12］等的研究結果表明丙戊酸鈉可增強5－HT功能，也起到增效劑的作用，同時可防止轉躁，且在治療中未發(fā)生明顯體重增加，推測是否與丙戊酸鈉合用時有抑制食欲的作用，導致患者保持正常食欲，體重增加不明顯，從而也降低了代謝綜合征的危險。楊揚等［13］報道丙戊酸鈉作為心境穩(wěn)定劑與抗抑郁劑氟西汀聯(lián)合使用，患者焦慮、抑郁狀態(tài)均有明顯改善，且不良反應較小，優(yōu)于單用氟西汀，且起效快。周伯榮等［14］得出同樣的結論:對于伴有焦慮的抑郁癥患者，帕羅西汀與丙戊酸鈉緩釋劑合用，對焦慮的療效優(yōu)于單用帕羅西汀，但對抑郁的療效與單用帕羅西汀時差異不顯著。另外，兩藥合用時，有可能預防雙相情感障礙抑郁相轉躁。然而，王明進等［15］的研究卻提示喹硫平治療雙相情感障礙抑郁發(fā)作總體效果優(yōu)于丙戊酸鈉，且起效更快。綜上，丙戊酸鈉在抑郁癥的治療中可能僅僅是起到增效劑及預防雙向情感障礙由抑郁轉向躁狂的作用。

3 拉莫三嗪

拉莫三嗪是心境穩(wěn)定劑中唯一抗抑郁作用大于抗躁狂作用的藥物。它是一種苯三嗪的衍生物，通過抑制神經(jīng)突觸前膜的鈉離子和鈣離子通道，穩(wěn)定細胞膜，從而抑制谷氨酸的釋放來治療抑郁癥狀，因對 GABA作用較弱，故少有所謂的“GABA”不良反應。研究認為，拉莫三嗪治療TRD有效，但尚缺大樣本隨機對照研究。Barbosa等［16］進行的隨機雙盲對照研究結果顯示，拉莫三嗪組有效率(84.62%)顯著優(yōu)于安慰劑組(30%)。馬艷桃等［17］等報道拉莫三嗪的抗抑郁效果在治療4周時開始起效，治療8周時有肯定的療效，影響抗抑郁作用起效的因素可能與加藥劑量大小有關。另外2例轉躁狂患者用藥2～4周，其中1例為快速循環(huán)型。但由于研究樣本量小，尚不能說明拉莫三嗪治療和轉躁狂的關系。王勇［18］等報道聯(lián)合拉莫三嗪治療1周時，32例中有3例痊愈或顯效，12例進步。提示抗抑郁劑聯(lián)合小劑量拉莫三嗪治療難治性抑郁癥起效快，是較安全的方法之一。李昌英［19］報道舍曲林聯(lián)合拉莫三嗪治療老年難治性抑郁癥顯效快、較安全、劑量小、不良反應少，克服了老年患者在治療中的許多缺點，對于那些用各種治療方法而無效的患者來說，不失為一項治療措施。目前對于拉莫三嗪的合并治療國內報道較少，故關于療效和不良反應還有待于進一步觀察。

4 卡馬西平

卡馬西平是繼碳酸鋰和丙戊酸鈉之后最常用的心境穩(wěn)定劑，但它們在精神病學教科書中通常只有較簡單的介紹，因而，精神科醫(yī)生對它的藥性不像對碳酸鋰那樣熟悉。卡馬西平有增加5－HT能的作用，故能抗抑郁。有開放研究表明，36例雙相抑郁患者用卡馬西平治療21天，63%(17/27)的患者病情緩解(HAMD＜8分);對35例難治性抑郁癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，62%的雙相抑郁患者有效。但總的來說，其適用于抗抑郁藥無效的抑郁、以人格解體為特征的非典性抑郁癥、雙相抑郁、焦慮和抑郁混合狀態(tài)［20］。

5 托吡酯

張陸云［21］的研究結果表明，使用利培酮和托吡酯聯(lián)合帕羅西汀對難治性抑郁癥進行6周治療，兩組間HAMD和CGI－SI減分差異無顯著性，說明均有較好療效，但托吡酯的不良反應為共濟失調等，患者多不能接受。

臨床上比較常用的心境穩(wěn)定劑主要是前三種，由于鋰鹽的治療量和中毒量比較接近，故聯(lián)合鋰鹽作為增效劑時需密切監(jiān)測血鋰濃度。拉莫三嗪有剝脫性皮炎的不良反應，雖屬罕見，但患者接受較困難。丙戊酸鹽主要為消化道相關的不良反應，需根據(jù)患者不同情況針對選藥。除此之外，卡馬西平由于其對于血液系統(tǒng)的不良反應、過敏反應及對肝藥酶的影響，故臨床上用于增效及聯(lián)合其他抗抑郁劑報道較少。托吡酯更多的用于癲患者，在精神科多用于躁狂發(fā)作。

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2 譚斌.舍曲林合并碳酸鋰治療抑郁癥的療效觀察［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2005，4(1):16.

3 鄒平.西酞普蘭合并碳酸鋰治療難治性抑郁癥的對照研究［J］.2010，23(4):297 ～298.

4 沈漁邨.精神病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:447～448.

5 周廣玉，榮敏.帕羅西汀合并碳酸鋰對24例難治性抑郁癥療效［J］.中國民康醫(yī)學，2010，23(15):1899 ～1890.

6 龐虎，董智恒，張珍，等.文拉法辛合并奎硫平或碳酸鋰治療難治性抑郁的療效比較［J］.中國中西醫(yī)結合學會精神疾病專業(yè)委員會第十屆學術會議，234～237.

7 孫輝.西酞普蘭合并碳酸鋰治療難治性抑郁癥的對照研究［J］.精神醫(yī)學雜志，2010，23(4):297 ～298.

8 李靜，許秀峰，王剛.難治性抑郁癥優(yōu)化治療方案的研究［J］.中華精神科雜志，2009，42(1):17 ～20.

9 王小全，裴根祥，張永錄.丙戊酸鎂緩釋片合并舍曲林治療難治性抑郁癥對照研究［J］.中國民康醫(yī)學，2010，22(18):2321～2324.

10崔菁.丙戊酸鎂緩釋劑對難治性抑郁癥治療的增效分析［J］.實用醫(yī)技雜志，2011，6(10):648.

11李剛.丙戊酸鎂緩釋劑合并帕羅西汀治療難治性抑郁癥對照研究［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2010，20(1):2 ～3.

12尹洪影，桑紅.帕羅西汀合并丙戊酸鈉、維思通治療難治性抑郁癥25例臨床療效和安全性觀察［J］.中國誤診學雜志，2007，12():7257 ～7258.

13楊揚，趙海寧，朱艷.丙戊酸鈉對焦慮抑郁共病的輔助治療作用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，12(1):91 ～92.

14周伯榮，鄧燕華，肖宇清，等.帕羅西汀合并丙戊酸鈉治療伴有焦慮的抑郁癥對照研究［J］.臨床精神藥理學，2005，19(10):716～717.

15王明進，侯宗銀，梁文香，等.喹硫平與丙戊酸鈉治療雙相情感障礙抑郁發(fā)作對照研究［J］.臨床心身疾病雜志，2011，9(6):395～397.

16 Barbosa L，Berk M，Vorster M.A double － blind，randomized，placebo－controlled trial of augmentation with lamotrigineor placebo in patients concomitantly treated with fluoxetinefor resistant major depressive episodes［J］.J Clin Psychiatry，2003，64(4):403 ～407.

17馬艷桃，于欣.拉莫三嗪治療雙相情感障礙急性抑郁發(fā)作的臨床觀察［J］.精神障礙研究，2007，11:768.

18王勇，米國超.拉莫三嗪對難治性抑郁癥輔助治療作用［J］.青海醫(yī)藥雜志，2009，39(1):18 ～19.

19李昌英，崔國新，宋志強.舍曲林合并拉莫三嗪治療老年性難治性抑郁癥的臨床觀察［J］.中國老年學雜志，2009，25(1):96～97.

20汪春運.卡馬西平在精神科的應用［J］.臨床心身疾病雜志，2004，3(1):75 ～76.

21張陸云，楊艷紅.利培酮、托吡酯對難治性抑郁癥的輔助治療［J］.J Clin Psychol Med，2004，14(5):294.

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1007-3256(2012)04-0255-03

300222 天津市安定醫(yī)院

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(收稿:2012－06－14)