硬膜外麻醉導管在前臂動靜脈內(nèi)瘺術中的應用

皮 鷹，吳國慶 ，章小穩(wěn)，鐘陽紅

（1.新余市中醫(yī)院內(nèi)科，江西 新余338000；2.江西省中醫(yī)院腎內(nèi)科，南昌 330006）

動靜脈內(nèi)瘺手術過程中或術后6 h內(nèi)如出現(xiàn)靜脈血栓離術口較遠，直接將血栓取出就比較困難。筆者應用一次性硬膜外麻醉導管注入尿激酶局部溶栓及肝素抗凝的方法，處理前臂動靜脈內(nèi)瘺端側吻合術時術口遠處新鮮血栓形成的尿毒癥患者13例，均獲得成功，臨床效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2012年1月在新余市中醫(yī)院及江西省中醫(yī)院住院行前臂動靜脈內(nèi)瘺端側吻合術的尿毒癥患者13例，男8例，女5例，年齡42～81歲，病程1～2年。原發(fā)?。禾悄虿∧I病6例，高血壓腎病2例，慢性腎小球腎炎5例。血壓100～130/60～85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血栓形成均出現(xiàn)在動靜脈內(nèi)瘺術中或術后6 h內(nèi)。

1.2 方法

1.2.1 前臂動靜脈內(nèi)瘺端側吻合術方法

患者取左（右）前臂外展平臥位，手術區(qū)消毒鋪巾，觀察動靜脈情況，確定手術切口位置，在前臂橈側、距腕橫紋近心端2～5 cm處注射2%利多卡因5mL行局部麻醉。在頭靜脈與橈動脈之間做一縱形約2.5 cm的切口，分離皮下組織，充分暴露頭靜脈與橈動脈，結扎動靜脈分支及頭靜脈遠心端并剪斷，作成一朝向橈動脈的斜切口，可見流血，以1∶10稀釋后的普通肝素沖洗，適當液性擴充頭靜脈，以靜脈夾夾住近心端，動脈夾夾于橈動脈兩端，中間面向頭靜脈方向上做一缺口，0/7線行頭靜脈-橈動脈端側吻合術（1mm間距）。

1.2.2 新鮮血栓形成后的處理方法

吻合動靜脈后，靜脈處不能觸及血管震顫，僅為搏動，隨即以動靜脈夾夾住血管各端，打開吻合口，吻合口處無血栓，打開靜脈夾，頭靜脈未見流血，以注射針制作成的軟管插入血管內(nèi)注射稀釋后的普通肝素受阻，仍無明顯血液流出，判斷血栓部位離術口較遠，隨即以硬膜外麻醉導管一端連接注射器，另一端從靜脈口緩慢進入10～30 cm，注入稀釋后的肝素10mL及稀釋后的尿激酶20萬U，緩慢退出，邊退邊注射肝素，可見血液流出，0/7線行頭靜脈-橈動脈端側吻合術，術后可觸及明顯血管震顫。

1.3 術后處理

阿司匹林腸溶片50mg，每晚餐后30min服用，適度活動術肢手指，以繃帶吊于胸前，血壓控制在100/70mmHg以上。

2 結果

13例患者經(jīng)處理后靜脈處均可觸及明顯震顫，聽診可及明顯血管雜音，3 d內(nèi)未見血栓形成，1個月后血流量均達血液透析的要求。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺術是尿毒癥患者建立血管通路的主要方式，血栓形成是常見并發(fā)癥。建立永久性血管通路是保證維持性血液透析患者良好透析的前提，動靜脈內(nèi)瘺狹窄堵塞后直接影響患者的血液透析，進而影響患者的生命。尿毒癥患者均存在高凝狀態(tài)，手術對血管內(nèi)皮直接造成損傷，不同程度地啟動內(nèi)外源性凝血機制，從而表現(xiàn)為凝血亢進增強，血栓易于形成[1-2]。本研究中患者術中出現(xiàn)急性血栓可能的原因有：1）年齡偏大、病程長，原發(fā)病以糖尿病、高血壓為多，動脈硬化程度明顯；2）血壓偏低，13 例患者的血壓為 100～130/60～85 mmHg；3） 在吻合口以上頭靜脈分支多且管徑較大，常規(guī)方法注射肝素不能有效地到達頭靜脈主干道。

硬膜外麻醉導管應用的優(yōu)點[3-4]：1）硬膜外麻醉導管較長，且有刻度，可以達到所需要的深度，同時能直接確定進入靜脈的深度；2）硬膜外麻醉導管有一定硬度，可以防治過長可能發(fā)生折曲，減少血管內(nèi)膜的損傷；3）硬膜外麻醉導管彈性好、直徑小，容易進入靜脈血管，與管壁接觸面小，損傷比較輕；4）圓頭插入靜脈時對血管內(nèi)膜損傷小。

本研究中13例前臂動靜脈內(nèi)瘺術中血栓形成的患者，均使用硬膜外麻醉導管送入肝素抗凝及尿激酶局部溶栓，手術均獲得成功，說明此方法在處理術中離吻合口較遠的新鮮血栓是有效的，并可為急、慢性局部血栓形成的患者注入溶栓藥物提供有效途徑。但因病例較少，不能做進一步的分析，有待今后積累更多的資料。

[1]顧青，邱麗君，周少春，等.尿毒癥患者血栓前狀態(tài)的探討[J].血栓與止血學，2008，14（1）：12-17.

[2]劉少波，陳曉霞，劉華榮.血府逐瘀口服液聯(lián)合阿司匹林對右心導管射頻消融所致血栓前狀態(tài)的影響[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2007，5（8）：665-666.

[3]夏水葉.帶接頭透明硬膜外麻醉導管在血管外科手術中的應用[J].齊魯護理雜志，2003，9（10）：738.

[4]葉玉君.顯微鏡下硬膜外麻醉導管插入外傷性淚小管吻合術[J].中國社區(qū)醫(yī)師：綜合版，2004，6（13）：25.