美國精神障礙患者權(quán)利保護(hù)歷史與可鑒之處

王 岳

（武漢大學(xué)法學(xué)院，湖北武漢 430072）

美國精神障礙患者權(quán)利保護(hù)歷史與可鑒之處

王 岳

（武漢大學(xué)法學(xué)院，湖北武漢 430072）

通過介紹美國自殖民地時期至今精神病治療的發(fā)展歷史，歸納了大部分通過立法而特別保障的精神疾患之各項“權(quán)利”，進(jìn)而結(jié)合我國全國人大常委會《中華人民共和國精神衛(wèi)生法（草案）》,提出《草案》關(guān)于精神障礙患者各項權(quán)利的修改建議。這包括建立入院權(quán)利告知制度，并應(yīng)補(bǔ)充或細(xì)化精神障礙患者通信和探視的權(quán)利、知情同意的權(quán)利、勞動及獲得勞動報酬的權(quán)利、治療中受最少限制的權(quán)利、拒絕治療的權(quán)利、宗教信仰自由的權(quán)利、參與選舉的權(quán)利、隱私權(quán)和定期得到審查的權(quán)利。

精神障礙患者；精神??；權(quán)利；強(qiáng)制醫(yī)療

一、美國精神障礙患者權(quán)利保護(hù)的歷史、發(fā)展

（一）美國精神障礙患者權(quán)利保護(hù)的早期歷史

在美國的殖民地時期，對精神疾患及其治療和權(quán)益服務(wù)沒有規(guī)范的認(rèn)證。實際上在當(dāng)時，許多精神障礙患者被認(rèn)為是受了女巫的蠱惑或者他們自己就是女巫，因而會被移交給教會進(jìn)行審判和懲罰。之后不久，人們不再將精神障礙患者流放或驅(qū)逐到農(nóng)場邊緣的小窩棚或者是相鄰的城鎮(zhèn)里，而是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)的官員送到一系列大型的縣級資助和運(yùn)營的機(jī)構(gòu)中：如救濟(jì)院（負(fù)責(zé)收留流氓和無賴），貧民所（收留窮人和寡婦等）以及教養(yǎng)所（負(fù)責(zé)收留醉漢和擾亂秩序的人）。實際上精神障礙患者待在這些機(jī)構(gòu)里的時間會更長，在某種程度上被認(rèn)為是被關(guān)禁閉了。[1]

（二）美國精神障礙患者權(quán)利保護(hù)的發(fā)展

在1776年13個州通過了美國憲法與《美國權(quán)利法案》（The United States Bill of Rights，1776），并且呼吁全部美國公民采納并享有法案中的權(quán)利保護(hù)，這些權(quán)利包括：宗教信仰的權(quán)利、言論自由的權(quán)利、出版自由的權(quán)利、和平集會的權(quán)利、提請政府處理公眾不滿事務(wù)的權(quán)利、持有并攜帶武器的權(quán)利等?？v觀《美國權(quán)利法案》會發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)條款涉及的是法律程序問題，只有很少一部分，甚至是間接的可以應(yīng)用于精神障礙患者。然而，必須指出的是，精神障礙患者通常被習(xí)慣性的認(rèn)為不具備享有這些權(quán)利的資格。

在那段時期，改革者們致力于改善精神障礙患者在各種機(jī)構(gòu)里的護(hù)理條件。這些改革者中最著名的是一位名叫多蘿西婭?迪克斯（Dorothea Dix）的女士，她在19世紀(jì)40年代提出精神障礙患者應(yīng)該住在聯(lián)邦政府撥款資助的醫(yī)院里，遠(yuǎn)離大城市的壓力和縣級機(jī)構(gòu)令人震驚的居住和護(hù)理條件。盡管這個讓聯(lián)邦政府承擔(dān)起精神障礙患者醫(yī)療照顧責(zé)任的計劃始終沒能實現(xiàn)，但各州政府確實承擔(dān)起了這個責(zé)任，在所有 50個州里及時的建立了上百所州立醫(yī)院并形成網(wǎng)絡(luò)。這些醫(yī)院坐落在安靜的田園地區(qū)，盡最大可能地為患者配備了細(xì)心周到并友好的醫(yī)護(hù)人員，并且讓這些患者能夠在一個像家里餐廳一樣的房間里吃飯。但是因為患者不能隨意離開醫(yī)院，隨著大量移民涌入美國的沿海，這些醫(yī)院變得擁擠不堪，與其說是醫(yī)院，倒更像是一些倉庫。在美國精神障礙患者權(quán)利保護(hù)的歷史中，最具里程碑意義的事件分別發(fā)生在1867年和1874年。

1.陪審團(tuán)對于審訊民事訴訟醫(yī)院的權(quán)利(1867)

精神病醫(yī)院（州立精神科醫(yī)院）盡管在往人性化、提供良好服務(wù)以及公開化的方向努力，但始終未能做到，民事拘禁的濫用時有發(fā)生。1867年，一位曾在伊利諾斯州州立精神病醫(yī)院接受治療的患者伊麗莎白?帕卡德（Elizabeth Packard）促使政府立法機(jī)關(guān)通過了一項法律，要求所有非自愿接受的精神治療要經(jīng)過陪審團(tuán)的審判同意。從那時開始至今，各州逐步建立起了相關(guān)的法律審查程序，要求確實需要強(qiáng)制治療的患者要經(jīng)過與醫(yī)院無任何關(guān)系的醫(yī)師經(jīng)過檢查確診后才能收入醫(yī)院。之后精神障礙患者享有在規(guī)定天數(shù)內(nèi)要求舉行司法聽證的權(quán)利。盡管各州有其各自的法律和程序，但對于強(qiáng)制民事拘禁醫(yī)療的必要程序有了普遍全面的標(biāo)準(zhǔn)。[2]這個司法聽證制度最早被應(yīng)用于那些能夠通過治療得到改善或者已經(jīng)對自己或他人造成威脅的患者。然而，這個標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)變得越來越嚴(yán)格，在某些州的某些情況下，一個人必須手里拿著槍對別人構(gòu)成威脅或者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外無法自理生存時才能被強(qiáng)制收入院。對這些患者來講，這些法律文書工作和法律程序變得非常繁瑣而障礙重重。[3]值得注意的是，許多州在很久之前就已經(jīng)開始實施“有條件釋放”，要求精神障礙患者離開醫(yī)院后如病情出現(xiàn)惡化可以再送回醫(yī)院。

2.患者的權(quán)利法案（1874）

美國是一個多州聯(lián)合的整體，在許多方面，50個州擁有凌駕于聯(lián)邦政府之上的最高權(quán)力，并且各州的影響范圍無論是法律、規(guī)章還是程序方面，自歷史以來就已是獨(dú)立分開的了。這就意味著在某一個領(lǐng)域，例如精神障礙患者權(quán)益，每一個州有其自己的法令、范例和規(guī)則。因此，盡管一個州的某項法律或法律訴訟有可能影響到這個國家的其他領(lǐng)域，其他的州并沒有義務(wù)做一樣的事情。作為對《美國權(quán)利法案》的補(bǔ)充，最早涉及患者權(quán)益的成文法案可以追溯到 18世紀(jì)。早在1874年和1879年，馬薩諸塞州聯(lián)合政府頒布了法律，明確了患者通信的權(quán)利和探視的權(quán)利。1947年、1948年和1951年，佛蒙特州、密歇根州和伊利諾斯州分別又規(guī)定了患者辯護(hù)律師探視的權(quán)利；患者獲得適當(dāng)?shù)目醋o(hù)、照料和治療的權(quán)利；如果患者受到了殘酷的，疏忽的或者不合適的治療，相關(guān)機(jī)構(gòu)介入調(diào)查的權(quán)利。

患者權(quán)利保護(hù)的里程碑當(dāng)屬1971年的“Wyatt v. Stickney”案?；颊叩臋?quán)利和標(biāo)準(zhǔn)的制定才開始在各州得到了更加細(xì)致準(zhǔn)確地規(guī)定。這些州政府規(guī)定的權(quán)利包括：接受恰當(dāng)?shù)闹委熀头?wù)的權(quán)利；獲得個性化治療方案并定期審查修正方案的權(quán)利；獲得疾病治療后照顧調(diào)養(yǎng)計劃的權(quán)利；治療環(huán)境人性化的權(quán)利；隱私和安全的權(quán)利；拒絕治療的權(quán)利；私下交談的權(quán)利；要求解釋治療方案的權(quán)利；查閱存取治療記錄的權(quán)利；獲悉個人權(quán)利相關(guān)信息的權(quán)利；要求處理冤情的權(quán)利；做法律陳述和/或擁有辯護(hù)律師的權(quán)利；擁有所有公民的公民權(quán)的權(quán)利；宗教信仰自由的權(quán)利；勞動獲得報酬的權(quán)利；選舉的權(quán)利；身體鍛煉和戶外休閑的權(quán)利；營養(yǎng)飲食的權(quán)利；異性探視的權(quán)利。1975年哥倫比亞地區(qū)和蒙大拿州強(qiáng)調(diào)了精神障礙患者被釋放出院并接受出院后護(hù)理的權(quán)利和居住時不受歧視的權(quán)利。

二、美國精神障礙患者權(quán)利保護(hù)的內(nèi)容

（一）精神障礙患者通信和探視的權(quán)利（1874）

馬薩諸塞州聯(lián)合政府早在 1874年就考慮了患者通信和探視的權(quán)利，然而并不是所有的州都立刻跟進(jìn)。韋納(Weiner)記錄了 45個州制定了法律保障了患者與外界的交流，38個州制定法律提供了電話通話的途徑，47個州制定了成文法案保障了患者通過郵件與外界交流的權(quán)利。[4]

（二）精神障礙患者知情同意的權(quán)利（1914）

這是全美所有患者（最初只限于醫(yī)療患者）所享有的權(quán)利，也就是說，不允許有任何醫(yī)療行為強(qiáng)加給任何人。而在以前，這只是人們認(rèn)為理應(yīng)的，而現(xiàn)在，這已經(jīng)成為一種由法院裁決的權(quán)利界定，也就是說，在 1914年，每一個成年的心智健全的人都有權(quán)利決定自己的身體接受哪些治療。如果未經(jīng)同意就對患者進(jìn)行手術(shù)治療，這種行為被認(rèn)為是犯罪，醫(yī)師要承擔(dān)損害賠償責(zé)任。1972年，這項法規(guī)進(jìn)一步細(xì)化，包含了患者知道自己的診斷，治療性質(zhì)和風(fēng)險，不做治療的預(yù)計后果以及替代治療方法的權(quán)利。[5]

（三）精神障礙患者獲得治療的權(quán)利（1960）

伯恩鮑姆(Birnbaum)建議精神病治療機(jī)構(gòu)中的患者有被治療的權(quán)利，否則，他們跟在監(jiān)獄中沒什么兩樣。[6]1966年的“Rouse v Cameron”案，大衛(wèi)?巴澤?。―avid Bazelon）法官認(rèn)為對于一個沒有犯罪的精神障礙患者，無限期的拖延對他的治療是一種殘酷而不尋常的懲罰，這與美國憲法第八修正案的意見一致。法官撰寫了一項對后來產(chǎn)生巨大影響的決議：“建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的就是治療，而不是懲罰?！?972年的“Wyatt v Stickney”案實際上對充分的醫(yī)療制定了具體的標(biāo)準(zhǔn)，包括治療的環(huán)境，治療的醫(yī)護(hù)人員和治療設(shè)計。1974年，另一個憲法修正案引出了另一個著名的“Donaldson v O'Connor”案，明確了接受治療的權(quán)利是憲法賦予的權(quán)利。目前，美國所有各州都承認(rèn)這一獲得治療的權(quán)利。

（四）精神障礙患者在精神病醫(yī)院勞動獲得報酬的權(quán)利（1966）

1966年，聯(lián)邦政府最早通過了公平勞動標(biāo)準(zhǔn)法。在17、18世紀(jì)的精神病醫(yī)院，勞動被認(rèn)為是這些醫(yī)院的主要功能，進(jìn)行勞動（如在農(nóng)場、花園和一些制作或維修鞋子和衣服的商店勞動）的精神障礙患者被認(rèn)為情況良好和正在接受治療。然而到20世紀(jì)中期，其副作用也顯現(xiàn)出來了。紐約州立精神病院就曝光過一則丑聞，所有的患者都在為主管打造一艘游艇。因為使用不用付報酬的精神障礙患者勞動，遠(yuǎn)比花最低工資雇工人來做經(jīng)濟(jì)。

可見，改革勢在必行。不幸的是，法院的判決想要結(jié)束“奴工制度”，但蘇德（Soudor）指出很多良好的改革意圖都可悲地誤入歧途。許多州立醫(yī)院不愿意調(diào)整規(guī)定，制定必要的文件，涉及真正有治療作用的項目，或者為精神障礙患者的勞動支付工資。[7]結(jié)果，到1970年，病房里總是人滿為患。

（五）治療中精神障礙患者受最少限制的權(quán)利（1966）

自1955年以來，由于美國多數(shù)州的精神病院引進(jìn)了處方藥物吩噻嗪（Phenothiazine），開始實施出院治療。這也同時推動了觀念（例如人們相信在社區(qū)的治療會更好盡管并沒有科學(xué)證據(jù)）、經(jīng)濟(jì)（事實上社區(qū)醫(yī)療是由聯(lián)邦政府資助的）和法律的變化。后者由一些活躍的專職維權(quán)律師以及國立組織共同來推動的，他們大多數(shù)人堅信精神病醫(yī)院一無是處，在機(jī)構(gòu)之外不做任何治療都比在這些州政府資助的機(jī)構(gòu)里接受治療要好。他們倡導(dǎo)的理念是治療必須在一個受到最少限制的環(huán)境中進(jìn)行。這一理念最早由貝茲倫(Bazelon)法官在1966年的“Lake v Cameron”案中成文聲明：“人不應(yīng)該在一個嚴(yán)格限制的環(huán)境中（例如被鎖在醫(yī)院的病房里），應(yīng)該在一個更為寬松的環(huán)境中接受治療（例如療養(yǎng)院）?！北M管這是個好主意，但有學(xué)者指出，這個理念漸漸被扭曲成了“任何一個地方只要不是州立醫(yī)院”。[8]20世紀(jì)70年代，大多數(shù)律師都在為患者尋求這樣的治療，而沒有真正為那些需要治療的患者著想。

（六）精神障礙患者拒絕治療的權(quán)利（1977）

一項綜述指出，在美國大約有10%的患者拒絕治療，大約20～25%的患者沒有接受治療。[9]患者是否有拒絕治療的權(quán)利這是一項在精神科醫(yī)師和律師之間至今都極具爭議的問題。在美國，人們習(xí)慣于通過法律程序改變各種領(lǐng)域，解決大多數(shù)分歧。在訴訟和法律糾紛中，有許多案例的處理都比較夸張。例如1980年的“Davis v Hubbard”案，聲稱精神病藥物是可以開過量處方和隨意處方的。自1977年以來，有許多案例抗議了違背精神障礙患者意愿的精神藥物使用問題。

這段歷史太長太復(fù)雜了，但是目前美國每個州的醫(yī)院都對違背患者意愿使用精神科藥物的程序作出了成文規(guī)定。如果精神障礙患者主治團(tuán)隊以外的其他一組醫(yī)師審核認(rèn)為有必要，或者法院認(rèn)為有必要違背患者意愿使用精神科藥物，就可以在緊急情況下用藥物，例如在患者的病情惡化、發(fā)作前簽署同意接受藥物治療的協(xié)議。[10]在美國有一些研究表明大多數(shù)患者雖然違背醫(yī)院被迫接受了治療，但是結(jié)果顯示治療對他們是有益處的。[11]但是，即使這樣的研究結(jié)果，也無法阻止人們對“危險性準(zhǔn)則”的質(zhì)疑。所謂“危險性準(zhǔn)則”是指，精神疾患一旦被認(rèn)為有可能會對自己或他人造成危害，即可不經(jīng)其同意而給予治療。“危險性準(zhǔn)則”認(rèn)為精神障礙患者只要被認(rèn)為有可能會對自己和他人帶來危險時就需強(qiáng)制治療而不經(jīng)其同意。[12]但是，“危險性準(zhǔn)則”近些年開始被質(zhì)疑，這是因為，首先精神?？漆t(yī)師也無法為每個患者就傷害自己或他人的風(fēng)險作出準(zhǔn)確評估。在實際工作中，這將意味著，如果非自愿住院的決定是基于危險性預(yù)測，如果精神?？漆t(yī)師在安全性問題上的態(tài)度是錯的（而事實往往如此），就會有很多本來沒什么危險性的患者基于這種錯誤的預(yù)測而被留在醫(yī)院。更為重要的原因是，作為民主國家的刑事司法理論告訴我們一個基本原則，即那些被控暴力犯罪的人在找到罪證之前會被視為無辜，國家必須證明他們有罪而不僅僅是有疑點(diǎn)?！耙勺飶臒o”是現(xiàn)代刑法學(xué)的最基本原則之一。幾乎不會有法例會僅僅因為他們在未來可能會傷害他人而允許監(jiān)禁無辜者。[13]

另外，值得一提的是電擊療法。在20世紀(jì)60年代，電擊療法成為了一個很大的政治問題。美國的科學(xué)論派學(xué)者始終在抵制它的使用。盡管許多科學(xué)證據(jù)都證實了它的有效性，但醫(yī)院和精神科醫(yī)師都在避免使用它，電擊療法大概是至今最可悲的不被人們應(yīng)用的有效方法。

（七）精神障礙患者宗教信仰自由的權(quán)利（1979）

盡管 1776年的權(quán)利法案已經(jīng)保證了宗教信仰自由的權(quán)利，許多州近些年才覺得有必要將這一權(quán)利具體化，以保障精神障礙患者。[14]1985年，美國有一半的州制定了精神障礙患者宗教信仰自由的權(quán)利條款。

（八）精神障礙患者擔(dān)任內(nèi)科醫(yī)師的權(quán)利（1982）

美國目前的法律支持部分精神障礙患者可以擔(dān)任內(nèi)科醫(yī)師。當(dāng)然，法庭再一次變成了為精神障礙患者爭取權(quán)利的戰(zhàn)場，結(jié)果還不得而知。[15]

（九）精神障礙患者吸煙的權(quán)利（1995）

自 1980年起，美國就設(shè)立了無煙區(qū)，但是關(guān)于精神障礙患者的區(qū)域卻難于實現(xiàn)。國立醫(yī)院調(diào)整了政策，讓在醫(yī)院住院超過6個月的精神障礙患者可以不經(jīng)過醫(yī)師的許可而吸煙。實際上，在有些情況下，醫(yī)師的允許和授權(quán)讓他們自己處于一個奇怪的道德和法律的兩難處境。

（十）精神障礙患者參與選舉的權(quán)利

盡管人們普遍認(rèn)為精神障礙患者無法做出清晰的判斷而參與選舉，但是研究表明，他們能夠做出與普通民眾一樣的選舉。1976年，除了路易斯安那州，所有的州都允許精神障礙患者缺席參與選舉。[14]

（十一）精神障礙患者交流隱私的權(quán)利

在美國，將醫(yī)師與患者溝通的私密性和隱私權(quán)區(qū)分開來，未經(jīng)精神障礙患者允許不能泄露相關(guān)信息，除非是有兒童虐待行為或者法院下達(dá)指令，或者一個精神障礙患者的精神狀態(tài)構(gòu)成訴訟的一部分。醫(yī)患之間的此類患者隱私權(quán)保護(hù)的內(nèi)容已經(jīng)在不同州做了不同程度的法律規(guī)定。如1985年，34個州已經(jīng)有了保護(hù)醫(yī)患交流隱私特權(quán)的法律，7個州保護(hù)了精神病醫(yī)師與患者的隱私權(quán)，26個州保護(hù)了心理學(xué)家與患者的隱私權(quán)，13個州立法保護(hù)心理治療師和患者的隱私權(quán)。這里的隱私保護(hù)范圍包括精神障礙患者企圖犯罪或做出有害行為等。

（十二）精神障礙患者定期得到審查的權(quán)利

正如大多數(shù)行醫(yī)的醫(yī)師所知道的，精神障礙患者的情況是會發(fā)生變化的。美國學(xué)者曾經(jīng)通過研究 1500個患者的資料，發(fā)現(xiàn)治療計劃和所需的治療等級都發(fā)生過明顯的變化。而此種審查除了依靠精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外，還必須有獨(dú)立于精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專家定期進(jìn)行。

三、美國精神障礙患者權(quán)利保護(hù)對我國立法的可鑒之處

由于我國近些年來一些基層精神衛(wèi)生工作者漠視精神病人的權(quán)益，沿襲傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式觀念，把非自愿住院及治療視為普通消費(fèi)行為，僅對付款人或送治人負(fù)責(zé)，視付款人為服務(wù)對象，而忽視了部分具有行為能力患者自治、自決之基本權(quán)利，從而出現(xiàn)了“孫法武案”、“何錦榮案”、“鄒宜均案”、“徐林東案”等等諸多匪夷所思、觸目驚心的“被精神病”個案。而2011年10月十一屆全國人大常委會第二十三次會議初次審議了《中華人民共和國精神衛(wèi)生法（草案）》（以下簡稱《草案》），并向社會公開征集意見。①這應(yīng)該說是一種進(jìn)步，但是《草案》中關(guān)于精神障礙患者權(quán)利保護(hù)卻令人頗為失望。可以說，精神衛(wèi)生法立法是衡量一個國家文明程度和對弱者人權(quán)保障的重要標(biāo)志。所以，在了解美國精神障礙患者權(quán)利保護(hù)歷史與發(fā)展情況的基礎(chǔ)上，筆者大膽地為《草案》提出一些建設(shè)性的修改意見。

（一）《草案》應(yīng)增設(shè)專章落實“精神障礙患者權(quán)利的保護(hù)”

精神障礙患者的權(quán)利應(yīng)當(dāng)受到法律形式上的保護(hù)。其中一些權(quán)利（如隱私權(quán)）并不是精神衛(wèi)生服務(wù)享用者所特有的，而是所有衛(wèi)生服務(wù)享用者們所共同享有的。然而，由于長期以來受到的人權(quán)侵犯、侮辱和歧視，有時也因為精神障礙的特殊性，精神障礙患者可能需要特殊的和額外的保護(hù)。精神障礙患者有時不被當(dāng)作成人看待，而是被當(dāng)作兒童—— 甚至被當(dāng)作動物一樣地對待。人們常常認(rèn)為他們?nèi)狈Q策能力，因此完全不顧他們的感受和人格尊嚴(yán)。《草案》目前共七章，②卻沒有專門設(shè)立關(guān)于精神障礙患者權(quán)利保護(hù)的專門章節(jié)，而許多國外的精神衛(wèi)生法（如巴西、立陶宛、葡萄牙、俄羅斯、南非等國）都專門設(shè)定章節(jié)規(guī)定精神障礙患者的權(quán)利，特別是精神障礙患者在接受精神衛(wèi)生服務(wù)中的權(quán)利，以明確精神障礙患者的各項具體權(quán)利以及被侵犯后的法律責(zé)任。[16]

（二）《草案》應(yīng)該建立精神障礙患者的權(quán)利告知制度

由于在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，精神障礙患者的權(quán)利更容易被忽視和侵犯。所以《草案》應(yīng)該借鑒美國的經(jīng)驗，在《草案》中補(bǔ)充設(shè)立精神障礙患者的權(quán)利告知制度，即精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收治或留院觀察任何精神障礙患者，必須將現(xiàn)行規(guī)定的權(quán)利內(nèi)容告知。因為，即使立法明確規(guī)定了精神障礙患者的諸多權(quán)利，但他們常常沒有意識到這些權(quán)利的存在，或不了解國家的立法內(nèi)容，從而無法行使這些權(quán)利。因此有必要在《草案》中規(guī)定，當(dāng)患者接受精神衛(wèi)生服務(wù)時，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有法定義務(wù)履行全面、客觀、有效的告知。精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須盡早以患者能理解的方式和語言告知其享有的所有與法律相一致之各項權(quán)利。告知信息中還應(yīng)當(dāng)包括對這些權(quán)利的解釋以及如何行使這些權(quán)利及抗議、申訴的具體方式和聯(lián)系途徑?！恫莅浮飞踔量梢砸?guī)定，全國范圍內(nèi)制定內(nèi)容統(tǒng)一的權(quán)利告知小冊子、海報和錄像帶等方式（例如美國康涅狄格州精神衛(wèi)生和成癮服務(wù)部頒布有《你作為就診者或患者的權(quán)利聲明》，美國緬因州頒布的《精神障礙患者之權(quán)利告知文書》）來履行法定告知義務(wù)。如果患者不能理解這些告知信息，則應(yīng)當(dāng)將患者的權(quán)利告知其代理人，必要時也可通知能夠最好地代表患者利益并愿意這樣做的任何人。

（三）《草案》應(yīng)該細(xì)化精神障礙患者通信和探視的權(quán)利保護(hù)

在現(xiàn)實中，很多精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都限制患者與其家人（包括患者的配偶和朋友）的私人會面。通信也常受到監(jiān)督，信件會被打開，有時還要受到審查?！恫莅浮吩诘?2條明確規(guī)定了精神障礙患者通信和探視的權(quán)利，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重精神障礙患者的通訊和會見探訪者等權(quán)利，并如實將疾病治療情況告知患者或者其監(jiān)護(hù)人?！恫莅浮窇?yīng)該在現(xiàn)有規(guī)定基礎(chǔ)上細(xì)化實施層面的細(xì)節(jié)，例如補(bǔ)充規(guī)定交流通信自由，應(yīng)該包括與精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中其他人交流的自由；收發(fā)不被審查的私人通信的自由；會見律師和代理人時有權(quán)要求提供單獨(dú)會談場所；以及在任何合理的時間接待其他來訪者的自由；有權(quán)使用郵政、電話和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，以及讀報、聽收音機(jī)和看電視的權(quán)利。

《草案》在第 42條對精神障礙患者通信和探視的權(quán)利進(jìn)行了限制，即為了實施治療措施而限制精神障礙患者的通訊和會見探訪者等權(quán)利的除外。美國立法規(guī)定比《草案》詳盡具體，為防止此類限制性規(guī)定在實施中被精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)濫用，建議《草案》規(guī)定，如果有充分理由證明，不限制通信可能會損害患者的健康或?qū)淼那巴?，或者這樣的通信會侵害他人的權(quán)利和自由，方可限制。例如患者反復(fù)打令人不快的電話或寄信件給別人，亦或抑郁癥患者寫信或打算寫信向老板辭職等等。同時《草案》還應(yīng)該補(bǔ)充規(guī)定精神障礙患者對這些限制提出上訴的救濟(jì)途徑。

（四）《草案》應(yīng)該完善精神障礙患者知情同意的權(quán)利保護(hù)

《草案》第35條、第39條對精神障礙患者知情同意的權(quán)利作出規(guī)定。但是，建議參考美國1972年立法，細(xì)化精神障礙患者知情同意權(quán)利的內(nèi)容，這包含了知道自己的診斷結(jié)果、治療性質(zhì)和風(fēng)險、不做治療的預(yù)后以及替代治療方法等。

《草案》還應(yīng)該補(bǔ)充規(guī)定精神障礙患者有權(quán)獲取保存于精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和精神科專業(yè)人員處的臨床記錄。當(dāng)然這項權(quán)利也要受到限制，以防止對患者健康的嚴(yán)重傷害和避免對他人安全造成威脅。在不違反隱私保密的情況下，應(yīng)當(dāng)把這類不能給予患者本人的信息提供給患者的代理人或律師。如果要對患者隱瞞任何信息，則應(yīng)當(dāng)告知患者或患者的律師有關(guān)隱瞞的理由。同時，針對患者或患者的代理人或律師寫下的解釋材料應(yīng)當(dāng)被放進(jìn)患者病歷檔案中備查。

在一些特殊情況下，透露患者的臨床記錄會給其它人的安全帶來威脅，或嚴(yán)重?fù)p害該患者的精神健康。例如，臨床記錄中有時會包含來自第三方如親戚或其它醫(yī)師等提供的關(guān)于某嚴(yán)重紊亂患者的信息，這些信息如果在一個特殊時期透露給那位患者，可能會引起嚴(yán)重的復(fù)發(fā)，甚而引起患者傷害自己或他人。因此《草案》還應(yīng)該補(bǔ)充規(guī)定，授予專業(yè)人員隱瞞這部分記錄的權(quán)利。隱瞞這些信息只能是暫時的，持續(xù)到患者有能力合理處理這些信息時為止。

（五）《草案》應(yīng)該補(bǔ)充精神障礙患者勞動及獲得勞動報酬的權(quán)利保護(hù)

美國在其立法中比較關(guān)注關(guān)于禁止對精神障礙患者就業(yè)歧視的問題。甚至于今天美國一些州的立法已經(jīng)明確支持部分精神障礙患者可以做一個內(nèi)科醫(yī)師。而且，目前針對精神障礙患者的治療也提倡“返回社區(qū)”這一理念，即盡量幫助精神障礙患者回歸社會。但是，《草案》目前關(guān)于精神障礙患者勞動權(quán)利保護(hù)的內(nèi)容顯然不夠，僅在第4條做出了原則性規(guī)定。③

而在我國目前的現(xiàn)實生活中，由于民眾對精神障礙患者的誤解和歧視觀念比較普遍，因此對精神障礙患者就業(yè)歧視的問題非常突出。建議《草案》應(yīng)當(dāng)建立起對用人單位是否存在精神障礙患者就業(yè)歧視審查的機(jī)制，特別是應(yīng)當(dāng)明確目前的勞動仲裁機(jī)構(gòu)和人民法院就此類問題應(yīng)當(dāng)委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，評估精神障礙患者的就業(yè)能力和是否可以勝任現(xiàn)有工作。同時，《草案》應(yīng)當(dāng)規(guī)定，將精神障礙患者就業(yè)勞動中造成他人人身、財產(chǎn)的傷害納入工傷保險賠付范疇。借鑒美國的經(jīng)驗，允許工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立“精神障礙患者意外傷害救濟(jì)基金”向社會募集慈善資金。只有消除了用人單位的后顧之憂，才能從根本上減少精神障礙患者的就業(yè)歧視現(xiàn)象。

《草案》第 37條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為治療以外的目的強(qiáng)迫精神障礙患者從事生產(chǎn)勞動。這一條款顯然在實施過程中，易被理解為如果是為了治療的目的就可以強(qiáng)迫精神障礙患者從事生產(chǎn)勞動。這顯然與國際上精神衛(wèi)生立法的基本原則——杜絕強(qiáng)迫勞動原則相悖。強(qiáng)迫勞動不能與作業(yè)治療相混淆，也不應(yīng)與作為康復(fù)計劃之一的讓患者自己整理床鋪或為同伴準(zhǔn)備食物等相提并論。但是，在任何情況下都不能強(qiáng)迫精神障礙患者勞動這是一條國際共識的原則。[16]即使在患者的需要和精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理要求相一致的前提下，精神障礙患者也應(yīng)當(dāng)能夠選擇其愿意從事的工作類型。所以《草案》應(yīng)該補(bǔ)充規(guī)定，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相應(yīng)設(shè)施，并鼓勵使用這些設(shè)施，使患者積極從事與他的社會和文化背景相適應(yīng)的工作；采用適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)康復(fù)訓(xùn)練措施，促進(jìn)患者重新融合進(jìn)社會，這些措施應(yīng)該包括職業(yè)指導(dǎo)、職業(yè)培訓(xùn)和安置服務(wù)。

《草案》還應(yīng)該補(bǔ)充關(guān)于精神障礙患者勞動有權(quán)獲得報酬的問題。精神障礙患者在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的勞動不能受到剝削。每位患者都有權(quán)獲得勞動報酬，并且要與按法律付給正常人從事該項工作的報酬相當(dāng)。

（六）《草案》應(yīng)該增加精神障礙患者在化學(xué)藥物治療方面的受最少限制的權(quán)利保護(hù)

《草案》第 36條規(guī)定，精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，并且實施約束或者隔離是唯一可用手段的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可以實施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施?？梢?，在物理約束或者隔離方面《草案》遵循了精神障礙患者受最少限制的原則，但是在化學(xué)藥物使用方面《草案》卻沒有遵循這一原則，而只是在第37條規(guī)定，對精神障礙患者使用藥物，應(yīng)當(dāng)以診斷和治療為目的，使用安全、有效的藥物，不得為診斷或者治療以外的目的使用藥物。這顯然擴(kuò)大了強(qiáng)制使用藥物的范疇。而實際上，化學(xué)藥物的使用不僅會產(chǎn)生物理約束或者隔離相同的結(jié)果，還會可能給精神障礙患者造成藥害反應(yīng)的不利后果，所以其適用范圍應(yīng)該與物理約束或者隔離一樣嚴(yán)格。而《草案》更應(yīng)該補(bǔ)充關(guān)于限制使用電擊療法的內(nèi)容，因為此類治療方法不僅非常痛苦，更都是采取強(qiáng)迫手段實施。綜上，化學(xué)藥物的強(qiáng)制使用，以及電擊療法都應(yīng)該僅限于《草案》第36條規(guī)定的幾種情形。

（七）《草案》應(yīng)該強(qiáng)化精神障礙患者拒絕治療的權(quán)利保護(hù)

非自愿拘押和治療（Involuntary commitment and treatment, IC&T）理論在醫(yī)學(xué)界建立已久但存在諸多問題。歷史上的濫用IC&T并受到廣泛的批評的當(dāng)屬前蘇聯(lián)對持不同政見者，[17]也存在許多西方國家漫長的、有時是精神病人終身的監(jiān)禁。[18]因此各國精神衛(wèi)生立法均規(guī)定對于精神疾病患者IC&T運(yùn)用的明確準(zhǔn)則，建立保護(hù)IC&T免于濫用的程序。我國關(guān)于精神障礙患者IC&T一直以來也是精神科醫(yī)師和法律工作者之間爭議的焦點(diǎn)問題。[19]

《草案》第 25條明確規(guī)定，我國精神障礙患者的住院治療實行自愿原則。診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實施住院治療：已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險，或者不住院不利于其治療的；已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。顯然，《草案》對于非自愿治療采取的是“危險性準(zhǔn)則”。然而從目前美國實踐中的主流觀點(diǎn)可知“危險性準(zhǔn)則”是不必要且不道德的，采用“危險性準(zhǔn)則”會給精神病患者和其他人帶來潛在危害。所以，建議《草案》第 25條應(yīng)當(dāng)將“或者有傷害自身的危險”、“或者有危害他人安全的危險的”的內(nèi)容刪除。試想，我們會接受有傷害他人安全的犯罪嫌疑人或具有犯罪可能性的人被剝奪自由嗎？如果我們要采用“危險性標(biāo)準(zhǔn)”，作為決定留觀精神病患者的標(biāo)準(zhǔn)，就必須承認(rèn)，它可能會為了防止精神障礙患者制造嚴(yán)重的傷害而將整個國家的精神障礙患者劃定在需要強(qiáng)制干預(yù)的范圍內(nèi)，這無疑就是對精神障礙患者的歧視。

（八）《草案》應(yīng)該補(bǔ)充精神障礙患者宗教信仰自由的權(quán)利

《草案》目前并沒有設(shè)定專門的條款對精神障礙患者的宗教信仰自由權(quán)利進(jìn)行保護(hù)。而在實踐中，這一權(quán)利的保護(hù)非常具有現(xiàn)實意義。例如在深圳發(fā)生的鄒宜君事件中，被強(qiáng)制留院觀察的疑似精神障礙患者佛教信仰的權(quán)利沒有得到保障，甚至于連素食的基本要求也沒有滿足。這直接導(dǎo)致疑似精神障礙患者在留院觀察期絕食，實際上這反而會影響臨床醫(yī)師對其行為舉止的觀察和判斷。所以，建議《草案》補(bǔ)充精神障礙患者宗教信仰自由的權(quán)利條款。

（九）《草案》應(yīng)該補(bǔ)充精神障礙患者參與選舉的權(quán)利

《草案》目前并沒有關(guān)于精神障礙患者是否具有參與選舉權(quán)利之規(guī)定。盡管目前民眾普遍認(rèn)為精神障礙患者無法參與、勝任選舉事務(wù)。但實際上，除無認(rèn)知能力的精神障礙患者外，絕大多數(shù)精神障礙患者都具有完全行為能力。鑒于我國目前正在快速推進(jìn)民主選舉制度的改革，《草案》應(yīng)該作出具體規(guī)定，這是非常具有現(xiàn)實意義的?！恫莅浮窇?yīng)該也允許精神障礙患者缺席參與選舉。

（十）《草案》應(yīng)該更全面注重精神障礙患者的隱私權(quán)保護(hù)

此處提及的隱私含義較寬泛，取決于社會介入到個人事務(wù)中的程度。它應(yīng)包括信息隱私、身體隱私、通信隱私和領(lǐng)地隱私。精神障礙患者的這些權(quán)利常常會受到侵害，尤其是在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中。例如，患者可能被迫在集體宿舍一樣的病房中待上許多年，而幾乎沒有私密的空間。存放個人物品的櫥柜等設(shè)施也可能沒有。即使患者有單人或雙人的房間，工作人員或其它患者也可能會隨意侵犯他們的個人空間。隱私保密應(yīng)當(dāng)成為《草案》的立法原則之一，即立法所涉及的所有人的信息保密權(quán)利應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬?。同時，《草案》應(yīng)該強(qiáng)制規(guī)定對患者身體隱私的尊重，要求精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建造使這種尊重成為可能。雖然我國屬于資源有限的發(fā)展中國家，但是《草案》必須補(bǔ)充規(guī)定，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施、場所在隱私權(quán)保護(hù)方面要不低于其它衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的條件。

《草案》第4條、第18條、第42條和第70條涉及到了精神障礙患者的隱私權(quán)保護(hù)問題。但關(guān)于隱私權(quán)保護(hù)例外之規(guī)定顯然存在問題。所謂隱私權(quán)保護(hù)例外，即在哪些情況下精神障礙患者的信息可以透露給另一方而無須患者本人的事先同意，這是非常有現(xiàn)實意義的問題。《草案》雖然在第42條做出了規(guī)定，④但僅將行政部門依法履行職責(zé)納入隱私權(quán)保護(hù)例外范疇顯然過窄。建議效法美國的立法，一方面明確涉及兒童虐待、精神障礙患者的精神狀態(tài)構(gòu)成行政執(zhí)法或司法訴訟的一部分均應(yīng)屬于隱私權(quán)保護(hù)例外范疇。另一方面明確醫(yī)患之間的溝通內(nèi)容即使包括企圖犯罪或做出有害行為，除非符合第一方面的法定條件，否則均應(yīng)屬于隱私保護(hù)范圍，不得隨意披露。另外，建議《草案》應(yīng)明確精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理人員應(yīng)確保有適當(dāng)?shù)某绦蚝椭贫纫员Ｗo(hù)患者的隱私。這意味著需要建立一個有效的制度來保證只有得到授權(quán)的人才可以使用患者臨床記錄或其它數(shù)據(jù)記錄例如電子病歷數(shù)據(jù)庫等。

《草案》必須把“去機(jī)構(gòu)化”作為保護(hù)精神障礙患者隱私的重要舉措和制度。因為如果能在社區(qū)中提供適當(dāng)?shù)姆?wù)，則去機(jī)構(gòu)化本身也是讓許多患者從擁擠而非個人化的醫(yī)院環(huán)境中解脫出來，獲得更大隱私權(quán)的一種有效方式。

當(dāng)然，在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的隱私權(quán)并不意味著不能在特殊情況例如患者企圖自殺時對其進(jìn)行保護(hù)性搜查或持續(xù)密切觀察。在這些情況下，對隱私權(quán)的限制應(yīng)該對照國際認(rèn)可的權(quán)利標(biāo)準(zhǔn)作仔細(xì)的考慮。所以，建議《草案》補(bǔ)充規(guī)定，可能合法地披露隱私的例外情況，這包括：危及生命緊急情況下為挽救生命而急需該信息時；很有可能對患者或他人造成嚴(yán)重傷害或損害時；預(yù)防明顯的病痛流行時；出于公眾安全利益的需要時。

（十一）《草案》應(yīng)該完善精神障礙患者定期得到審查的權(quán)利保護(hù)

《草案》第40條、第45條和第48條設(shè)立了對精神障礙患者的定期監(jiān)督審查機(jī)制，其主體有所區(qū)別，分別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級衛(wèi)生行政部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。但是，根據(jù)我國以往發(fā)生的長期監(jiān)禁精神障礙患者的實例，上述三類機(jī)構(gòu)與地方政府存在錯綜復(fù)雜的利益和政績關(guān)聯(lián)關(guān)系，中立性和公正性存在問題。所以，《草案》應(yīng)該補(bǔ)充規(guī)定，允許社會公益組織或任何個人參與上述鑒定監(jiān)督審查工作，并有權(quán)啟動精神障礙患者是否需要繼續(xù)住院治療的調(diào)查和評估。

精神衛(wèi)生問題既是全球性的重大公共衛(wèi)生問題，也是較為突出的社會問題。長期以來，我國廣大精神障礙患者飽受疾病痛苦和偏見歧視的雙重折磨。作為社會最弱勢的群體之一，他們的合法權(quán)益和人格尊嚴(yán)得不到充分保障，社會地位低下，境遇十分悲慘。希望盡早頒布《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》，以期望切實有效的保護(hù)精神障礙患者的各項權(quán)利。

注釋：

① 本文即以2011年10月29日中國人大網(wǎng)公布之《精神衛(wèi)生法（草案）條文及草案說明》作為研究的目標(biāo)材料，網(wǎng)址參見：http://www.npc.gov.cn/npc/xinwen/lfgz/flca/ 2011-10/29/content_1678355.htm。

② 《草案》共七章，分別為：總則、精神障礙的預(yù)防、精神障礙的診斷和治療、精神障礙的康復(fù)、保障措施、法律責(zé)任和附則。

③ 第4條：精神障礙患者的人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。精神障礙患者的教育、勞動、醫(yī)療、隱私保護(hù)以及從國家和社會獲得物質(zhì)幫助等方面的合法權(quán)益受法律保護(hù)。

④ 第42條：未經(jīng)本人或者其監(jiān)護(hù)人同意，任何單位或者個人不得公開精神障礙患者及其家屬的姓名、住址、工作單位、肖像、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息；但是，行政部門依法履行職責(zé)需要公開的除外。

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D971.221.6;D912.16

A

1674-8557（2012）02-0025-10

2012-02-08

中國法學(xué)會部級法學(xué)研究一般項目（CLS2011C42）

王 岳（1975－），男，北京人，武漢大學(xué)法學(xué)院2010級行政法博士研究生，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院醫(yī)學(xué)倫理與法律研究中心副主任、副教授。

張 韓）