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    冷療法在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用的療效及其影響因素的研究進展

    2012-08-15 00:50:48
    護理研究 2012年13期
    關(guān)鍵詞:活動度膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)

    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)創(chuàng)傷較大,術(shù)后急性期存在著疼痛、腫脹、失血等不良反應(yīng)[1,2],不僅加重病人術(shù)后痛苦,還影響康復(fù)進程。冷療法(cold therapy)是利用寒冷刺激皮膚或黏膜用以治療疾病的物理方法,在臨床廣泛應(yīng)用。在英國和澳大利亞的某些醫(yī)療機構(gòu),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用冷療法已成為護理常規(guī)[3,4]?,F(xiàn)對冷療法的臨床應(yīng)用療效及影響因素綜述如下。

    1 冷療法的臨床應(yīng)用療效

    1.1 對術(shù)后疼痛的影響 疼痛是TKA術(shù)后早期主要的護理問題,目前多采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。冷療法作為常用的輔助物理治療方法,可減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度、麻痹局部末梢神經(jīng),使末梢神經(jīng)敏感性降低而減輕疼痛[5]。目前研究多采用視覺模擬評分系統(tǒng)(VAS)、輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用總量等指標來評價TKA術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式的效果。與硬膜外藥物持續(xù)泵入、口服、肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物相比,冷療法在鎮(zhèn)痛方面不具有明顯的優(yōu)勢[6,7]。

    Bjrn等[6]認為,這是由于不同個體痛域差異造成的,但冷療鎮(zhèn)痛更符合疼痛緩解的自然進程。在Anneli等[7]的研究中,對比冰袋冷療組和硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛組的鎮(zhèn)痛效果,TKA術(shù)后48h后停止冰袋冷療和硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛方式后,硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛組病人運動時疼痛水平有所升高,而冰袋冷療組運動時的疼痛評分隨時間進展呈持續(xù)下降趨勢。作者認為,接受硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛的病人在接受48h的持續(xù)藥物鎮(zhèn)痛后,期望在停止使用鎮(zhèn)痛泵后依然處于無痛狀態(tài),因此,在突然停止使用鎮(zhèn)痛泵后,病人主訴的疼痛程度會有反彈。

    1.2 對術(shù)后傷口引流量的影響 TKA術(shù)后出血主要來源于患側(cè)肢體的髓腔和截骨面的微動脈、微靜脈及毛細血管。它的特點是滲血面廣泛,電凝及結(jié)扎等方法難以止血。術(shù)后出血量的多少和出血速度的快慢將直接影響到病人術(shù)后生命體征,同時也間接影響病人術(shù)后的康復(fù)速度[8]。冷療法可使血管收縮,血液黏稠度增加,促進血液凝固[9]。目前研究多采用傷口引流量、輸血量和血紅蛋白含量作為評價指標來評估冷療法的療效。冷療方式對傷口引流量的影響,國內(nèi)外研究結(jié)果有很大差異。施娟等[8]研究顯示,冷療組術(shù)后6h內(nèi)出血量為(624.8±291.0)mL,對照組術(shù)后6h內(nèi)出血量為(765.3±102.5)mL,說明冷療法可有效減少TKA術(shù)后的早期出血。而國外研究結(jié)果多顯示,在減少術(shù)后失血量方面,冷療法并無顯著優(yōu)勢[7,10]。John等[10]對比傷口加壓包扎與冷療兩種方式對傷口引流量的影響,冷療組48h內(nèi)的傷口引流量為900mL,對照組為824mL,兩組比較并無顯著差異,而且冷療組的國際標準化比值(INR)反而顯著高于繃帶加壓包扎組,提示冷療組病人與繃帶加壓包扎組相比反而更易出血。

    1.3 對術(shù)后患肢腫脹的影響 在術(shù)后早期,由于血管損傷、擴張充血、微小血栓的形成致微循環(huán)不暢,中性粒細胞、單核細胞等炎性物質(zhì)在局部浸潤,使血管壁通透性增加,損傷部位及其周圍組織血漿、纖維蛋白原等血管內(nèi)容物增多,使組織間膠體滲透壓增高,引起組織發(fā)生水腫,甚至皮膚發(fā)亮產(chǎn)生張力性水皰。冷療法可使毛細血管收縮,微血管通透性降低,減輕局部充血腫脹。國內(nèi)外研究結(jié)果有很大差異。國外研究結(jié)果多顯示在減輕術(shù)后患肢腫脹方面,冷療并無顯著優(yōu)勢[7,10]。而國內(nèi)研究對冷療法在減輕患肢術(shù)后腫脹的療效均給予肯定。在饒世明等[11]研究中,術(shù)后1d~3d冷療組比對照組關(guān)節(jié)腫脹度較輕。

    1.4 對關(guān)節(jié)活動度和功能的影響 冷療法可增加關(guān)節(jié)活動度,加快康復(fù)進程。Bj rn等[6]分別在術(shù)后第1天、出院時和術(shù)后第3周測量病人的關(guān)節(jié)活動度,與硬膜外鎮(zhèn)痛組相比,冷療組在術(shù)后第1天關(guān)節(jié)活動度改善并無明顯優(yōu)勢(冷療組關(guān)節(jié)活動度為50°,對照組為51°);出院時冷療組為75°,對照組為63°;術(shù)后第3周時冷療組為99°對照組為88° 作者認為這種顯著的活動度增長促使康復(fù)進程縮短。而在Anneli等[7,10]的研究中,在術(shù)后6周評估病人關(guān)節(jié)活動度,結(jié)果冷療對于關(guān)節(jié)主動活動度和被動活動度及關(guān)節(jié)功能的影響均不顯著。

    2 影響療效的因素

    Swenson等[12]認為,冷療效果的差異在于使用方法不同、應(yīng)用時間不同和局部冷療溫度的不同,冷療的生理和病理作用取決于這3個因素。

    2.1 冷療方法與時間 目前使用方法主要有持續(xù)冷療和間斷冷療兩種方式。兩種方式的療效及副反應(yīng)尚存爭議。多位學(xué)者傾向于采取持續(xù)冷療的方式[11,13]。Stockle等[14]研究顯示,24h持續(xù)冷療可減輕33%的水腫,而間歇冷療只能減輕17%;4d持續(xù)冷療減輕70%的水腫,而間歇冷療僅減輕45%。宋國玲等[15]對60例急性外傷病人進行隨機對照研究,比較72h內(nèi)持續(xù)冷療和間斷冷療的鎮(zhèn)痛療效,結(jié)果6h~48h持續(xù)冷療組疼痛明顯低于間斷冷療組。說明短時間冷療能使小血管痙攣,局部破裂的小血管內(nèi)血栓形成,從而減少局部出血。但不能有效減少局部炎癥反應(yīng)的滲出。冷療結(jié)束之后,膝關(guān)節(jié)周圍溫度較高的組織會迅速向冷療部位的淺層傳遞熱量,使之升溫;而且通過神經(jīng)反射作用,收縮的淺部組織血管迅速轉(zhuǎn)為舒張狀態(tài),破裂的小血管可能出現(xiàn)二次出血,導(dǎo)致局部組織充血、出血,疼痛加重。而較長時間持續(xù)冷療既可有效延長小血管痙攣時間,減少局部出血,又明顯減少局部炎癥滲出量,有利于局部腫脹的減輕,緩解因腫脹而引起和加重疼痛。因此,持續(xù)冷療優(yōu)于間斷冷療,可更有效地減輕疼痛和腫脹,且研究中并未出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。郭秩含等[13]的研究也支持這一結(jié)論。但動物實驗可見,持續(xù)用冷1h后即出現(xiàn)10min~15min的小動脈擴張。這種機體為了組織免受損傷而產(chǎn)生的防御作用,轉(zhuǎn)換機體對冷刺激所產(chǎn)生的生理作用而出現(xiàn)短暫的相反作用,稱為繼發(fā)效應(yīng)[16]。繼血管收縮效應(yīng)后,會產(chǎn)生血管舒張效應(yīng),血管通透性增加,血管中的電解質(zhì)和液體滲透到組織間隙,形成水腫,血管內(nèi)血液濃縮黏稠,損傷的血管內(nèi)皮細胞釋放促凝因子,這些凝血塊造成毛細血管血流閉塞,進而造成壞死。

    2.2 冷療溫度 皮膚溫度至少降至20℃以下,關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度才會下降[17]。冷療效果必須透過關(guān)節(jié)腔,作用到滑膜組織才能減輕手術(shù)造成的滑膜反應(yīng)[18]。但過低的溫度會對皮膚及皮下組織造成損傷。當皮膚溫度冷卻到8℃~15℃時可使血管的舒縮力消失,小靜脈和毛細血管擴張,導(dǎo)致血流淤滯,皮膚發(fā)紺變冷。Schroder等[19]認為,持續(xù)冷療無并發(fā)癥,可能是控制皮膚溫度在10℃~15℃的緣故,而皮膚溫度低于10℃可能出現(xiàn)并發(fā)癥。此外,由于傷口敷料的厚度會影響冷傳導(dǎo)效果,冷療溫度還受傷口敷料種類的影響。Talal等[20]將樣本隨機分為傷口沒有敷料覆蓋組(A組)、用3M護理貼等薄敷料覆蓋組(B組)和棉墊等厚敷料覆蓋組(C組),在持續(xù)冷療1h后,A組患肢皮膚溫度為15℃,與初始溫度相比降低17℃,B組患肢皮膚溫度為16℃,與初始溫度相比降低15℃,C組患肢溫度為27℃,與初始溫度相比降低5℃。2h后,A組、B組溫度都為13℃,C組溫度為25℃。

    綜上所述,應(yīng)綜合考慮冷療方式、時間與冷療溫度對療效的影響。為避免皮膚損傷,冷療使皮膚溫度下降過低時,應(yīng)適當減少冷療時間,而當冷療時間過長時,應(yīng)注意保證冷療溫度在安全范圍內(nèi)。

    3 有待研究的問題

    3.1 冷療對深靜脈血栓形成的影響 關(guān)節(jié)手術(shù)病人由于術(shù)中損傷血管、術(shù)后臥床、患肢制動、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢等因素使深靜脈血栓發(fā)生的危險性增加。冷療可刺激血管收縮,使血流變慢,增加深靜脈血栓形成的危險性。但也有研究表明:冷療時間短時,冷效應(yīng)主要作用于毛細血管,對外周大血管作用甚微,不會導(dǎo)致深靜脈血栓的形成[21,22]。

    3.2 冷療停止指標 現(xiàn)有的研究對術(shù)后冷療停止時間各異。但尚未有研究闡述停止時間選擇的依據(jù)性,停止使用冷療的指標還有待研究。

    4 小結(jié)

    冷療法作為常用的物理治療方法,在緩解術(shù)后疼痛、腫脹、失血量、改善關(guān)節(jié)活動度等方面具有積極的作用。國內(nèi)外文獻報道的療效差異性分析原因如下:國外的實驗性研究中多將冷療組與其他有確切療效的干預(yù)措施相比,冷療的療效并沒有顯著優(yōu)勢;而國內(nèi)研究多傾向于將冷療組與空白對照組療效相比,造成冷療療效優(yōu)勢明顯。其次,由于冷療方式不同,國內(nèi)外冷療的實施方式差異較大,尚無可借鑒的統(tǒng)一規(guī)范。總之,冷療療效確切,且與硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛、藥物止痛等干預(yù)措施相比,冷療簡便、經(jīng)濟、安全,可有效減少護理時間,降低醫(yī)療消耗。

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