心理干預對系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人身心癥狀影響的系統(tǒng)評價

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種常見的自身免疫性疾病，好發(fā)于年輕女性，以育齡期婦女多見。該病臨床表現(xiàn)復雜多樣，除了典型的面部紅斑、潰瘍、脫發(fā)等癥狀外，其可侵犯病人全身各個器官，多累及腎臟、血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起致命性損傷[1，2]。SLE病因不明，目前臨床缺乏有效的根治手段，雖然近年來藥物治療學的發(fā)展顯著提高了SLE病人的生存率，但仍無法避免疾病及藥物副反應帶來的不良影響[2]。病人容貌體態(tài)改變、妊娠困難、勞動力減退、經(jīng)濟負擔加重等問題嚴重影響其對自我價值的評價和家庭社會生活，尤其在疾病活動期，病人感到生命受到威脅，常出現(xiàn)一系列的精神心理問題[3]。有研究顯示，病人不良的心理狀態(tài)可加重SLE的臨床表現(xiàn)，致使疾病惡化[4]。因此，如何有效地緩解SLE病人的身心癥狀，提高其生活質(zhì)量，已成為醫(yī)護人員最為關心的問題之一。心理干預是指治療者在心理學原理和有關理論指導下有計劃、按步驟地對病人的心理活動、個性特征或行為問題施加影響，使之發(fā)生指向預期目標變化的一系列干預活動。大量研究表明，心理干預對促進康復、提高免疫力、改善心理問題、促進行為改變等方面均有積極的作用[5，6]。近年來，越來越多的研究者嘗試將心理干預引入到SLE病人的治療中，期望該干預技術的實施能對病人產(chǎn)生積極的影響。但對于其實際應用效果，目前尚未形成公認的結(jié)論。因此，本研究全面收集國內(nèi)外有關對比心理干預與常規(guī)護理對SLE病人身心癥狀影響的隨機對照試驗（randomized con－trolled trialRCT 采用 Meta分析方法，對其干預效果進行客觀評價，從而為心理干預在SLE病人治療中的臨床應用提供科學的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究設計 隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 根據(jù)美國風濕病學會（ACR）制定的SLE分類標準診斷為SLE的病人，年齡≥18歲。

1.1.3 干預措施 心理干預與常規(guī)護理。

1.1.4 測量指標 以焦慮、抑郁、心理壓力等為心理癥狀測量指標，以疼痛、疲勞、生理功能、疾病活動指數(shù)等為軀體癥狀測量指標。

1.2 檢索策略 以“心理 AND（干預OR護理OR治療OR療法）AND（系統(tǒng)性紅斑狼瘡OR SLE）”為檢索策略檢索了中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫。以“（psychotherapy OR psychology OR psychological OR psychoeducation OR psychosocial OR socioenvironmental）AND （systemic lupus erythematosus OR lupus OR SLE）”為檢索策略檢索了 PubMed、SCI、EBSCO、Cochrane Library等外文數(shù)據(jù)庫。各數(shù)據(jù)庫檢索日期為數(shù)據(jù)庫建庫截止2010年6月。所有檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，且經(jīng)過多次預檢索后確定，未限制語種。同時采用百度、Google Scholar等搜索引擎查找相關文獻，并追查已納入文獻的參考文獻。除此之外，為了減少發(fā)表偏倚，還檢索了SIGLE灰色文獻數(shù)據(jù)庫，以獲取未發(fā)表的相關文獻。

1.3 文獻篩選 由兩名評價員獨立嚴格按照納入及排除標準對初檢文獻進行篩選，在排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能相關的文獻調(diào)閱全文進行分析。兩位評價員交叉核對納入文獻的結(jié)果，對有分歧的研究通過討論或與第3位研究者討論決定。對于納入文獻信息報告不全者通過與作者聯(lián)系予以補充。

1.4 質(zhì)量評價和資料提取 采用Jadad等設計的方法學質(zhì)量評價標準對納入文獻進行質(zhì)量評價。具體包括以下3條評價標準：①隨機序列的產(chǎn)生；②盲法；③退出與失訪。質(zhì)量評價由兩位研究者獨立進行并交叉核對，如遇分歧通過討論或請第3位研究者協(xié)助解決。該評價標準總分為5分，得分≥4分為高質(zhì)量文獻，＜4分則為低質(zhì)量文獻。此外，本研究對各納入研究的基線可比性、隱蔽分組以及是否采用意向性分析（intent to treat，ITT）也進行了評價。兩位評價員采用統(tǒng)一的表格對納入的研究進行資料提取，提取內(nèi)容包括：①一般資料，如作者姓名、發(fā)表年份、發(fā)表雜志及卷期；②研究特征，如研究對象、樣本量、干預內(nèi)容、干預方法以及測量指標；③方法學質(zhì)量評價。

1.5 資料分析方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1統(tǒng)計軟件進行資料分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為合并統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差（MD）或標準化均方差（SMD）為合并統(tǒng)計量，各效應量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗；若P＞0.1和I2＜50%，采用固定效應模型進行分析；若P＜0.1，I2＞50%，提示存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，應分析異質(zhì)性來源，確定是否能采用隨機效應模型。如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只對其進行描述性分析。必要時采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。對納入的研究進行漏斗圖分析，檢驗有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果 初檢得到文獻467篇。利用EndNote軟件去除重復文獻94篇，通過閱讀題名和摘要后排除受試對象和干預措施與本研究納入標準不符的文獻344篇，初篩得到可能符合納入標準的29篇文獻。調(diào)閱全文，追查納入文獻的參考文獻，未發(fā)現(xiàn)其他與本研究相關的文獻，進一步閱讀按納入排除標準及數(shù)據(jù)完整性進行篩選，排除23篇文獻，最終納入6個RCTs[1，5，7－10]。

2.2 納入研究的基本特征 嚴格按照納入及排除標準篩選文獻，最終納入6個研究[1，5，7－10]，均 為 RCT，涉 及 537例SLE病人，其中干預組272例，對照組265例。6個研究中，2個[7，8]來自美國，2個[9，10]來自中國，1個[5]來自加拿大，1個[1]來自西班牙。研究中所有研究對象的診斷均符合ACR制定的SLE分類標準，干預措施均為心理干預與常規(guī)護理的比較。詳見表1。

表1 納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價

2.3 方法學質(zhì)量評價 6個研究均提及隨機分組，但只有3個研究[8－10]描述了具體方法；僅有1個研究[10]報道采用了隱蔽分組；2個研究[5，8]報道對結(jié)果測量者實施了盲法；4個研究[1，5，7，8]報告了退出／失訪例數(shù)，但結(jié)果分析時只有3個研究[5，7，8]采用了ITT。質(zhì)量評價結(jié)果顯示：2個研究[5，8]得分≥4分為高質(zhì)量研究，其余4個研究[1，7，9，10]得分均為2分，屬于低質(zhì)量研究。詳見表1。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 焦慮 3個研究[1，9，10]比較了心理干預與常規(guī)護理對SLE病人焦慮情緒的影響。因各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.01，I2＝78%），選用隨機效應模型對數(shù)據(jù)進行合并。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組病人相比，干預組病人的焦慮情緒得到了有效緩解 [SMD＝－0.95，95%CI為（－1.57，－0.34），P＜0.05]，詳見表2。

表2 Meta分析結(jié)果

2.4.2 抑郁 4個研究[1，8－10]比較了心理干預與常規(guī)護理對SLE病人抑郁情緒的影響。因各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.001，I2＝86%），選用隨機效應模型對數(shù)據(jù)進行合并。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組病人相比，干預組病人的抑郁情緒得到了有效緩解 [MD＝－1.14，95%CI（－1.84，－0.44），P＜0.05]，詳見表2。

2.4.3 心理壓力 2個研究[1，8]比較了心理干預與常規(guī)護理對SLE病人心理壓力的影響。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.96，I2＝0%），選用固定效應模型對數(shù)據(jù)進行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組病人相比，試驗組病人的心理壓力較小[SMD＝－0.63，95%CI（－1.02，－0.23），P＜0.05]，詳見表2。

2.4.4 疼痛 2個研究[1，8]比較了心理干預與常規(guī)護理對SLE疼痛程度的影響。由于該兩項研究采用的測量工具差異較大，造成指標的測量結(jié)果無法進行數(shù)據(jù)合并，僅進行描述性分析。兩個研究結(jié)果均顯示，與常規(guī)護理相比，對SLE病人實施心理干預可有效緩解疼痛。

2.4.5 疲勞 2個研究[7，8]比較了心理干預與常規(guī)護理對SLE疲勞程度的影響，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.52，I2為0%），選用固定效應模型對數(shù)據(jù)進行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組病人疲勞程度差異無統(tǒng)計學意義[SMD＝－0.17，95%CI為（－0.49，0.15），P＞0.05]，詳見表2。

2.4.6 生理功能 3個研究[5，7，8]比較了心理干預與常規(guī)護理對SLE病人生理機能的影響，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.61，I2＝0%），選用固定效應模型對數(shù)據(jù)進行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組病人生理功能差異無統(tǒng)計學意義[MD＝7.65，95%CI（0.16，15.13），P＝0.05]，詳見表2。

2.4.7 疾病活動度 4個研究[1，7，8，10]比較了心理干預與常規(guī)護理對SLE病人疾病活動度的影響，各研究間異質(zhì)性較小（P＝0.28，I2＝20%），選用固定效應模型對數(shù)據(jù)進行合并分析。Meta分析結(jié)果示，與對照組病人相比，干預組病人的疾病活動度較低[SMD＝－0.41，95%CI（－0.67，－0.14），P＜0.05]，詳見表2。

2.5 敏感性分析 Greco等[8]的研究沒有明確限定研究對象的年齡須滿18歲，因此，為了檢驗本系統(tǒng)評價結(jié)果的穩(wěn)健性，排除此項研究對測量指標重新進行分析。分析之后，各指標結(jié)果未見改變，提示本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討論

3.1 心理干預對SLE病人身心癥狀的影響 本研究對心理干預在SLE病人治療中的應用效果進行了Meta分析，結(jié)果顯示，相對于常規(guī)護理，心理干預可有效減小SLE病人的心理壓力，緩解其焦慮、抑郁情緒，同時還可降低疾病的活動程度。但對于病人疲勞狀況和生理功能的改善，心理干預尚未表現(xiàn)出明顯的作用。心身醫(yī)學認為，心理因素的作用貫穿于疾病的整個過程，消極、有害的心理因素可直接影響病人的生理與病理過程，降低治療效果。SLE的疾病狀況與病人的精神緊張和心理壓力有密切的關系，是典型的心身疾病。國外學者Pawlak等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SLE病人的心理壓力與疾病的復發(fā)密切相關，心理壓力大的病人疾病復發(fā)的幾率明顯高于心理壓力較小者。Peralta等[12]研究同樣表明，SLE病人的不良情緒可導致疾病臨床癥狀加重。因此，心理因素與SLE之間的關系越來越被重視。本次系統(tǒng)評價納入的6個研究分別采用認知行為療法、支持性心理療法、心理健康教育等手段去積極影響SLE病人的心理狀態(tài)，幫助他們在其自身條件下獲取最適宜的身心狀態(tài)。雖然各研究采用的具體干預手段不同，但核心成分均為健康信息的傳遞和疾病應對技巧的教授。這些干預注重向病人提供SLE的相關疾病知識和藥物治療進展，幫助病人改變他們對疾病的錯誤認知，鼓勵其以正確的態(tài)度面對疾病和治療；除此之外，教授病人疾病應對技巧，提高其應對能力，促使病人在面對應激源時能做出正確的評價并采取積極的應對策略，避免產(chǎn)生過度的情緒反應。本研究結(jié)果顯示，心理干預對SLE病人疲勞狀況和生理功能的改善雖有一定積極影響，但這種影響尚未顯現(xiàn)出統(tǒng)計學意義。該種情況的發(fā)生，一方面可能是因為這兩個指標的報告文獻較少且樣本量小，導致檢驗效能過低；另一方面可能因為軀體癥狀對干預措施的反應時間比較長，其效果不一定在干預結(jié)束后立即得到呈現(xiàn)，有可能會隨著病人心理狀態(tài)的改善和病情的平穩(wěn)而逐漸表現(xiàn)出來。在本研究中，各指標的測量工作均是在干預結(jié)束后立即進行，由此可能對軀體癥狀改善程度的評估產(chǎn)生了影響。4個研究報道了心理干預對SLE病人疾病活動度的影響。合并數(shù)據(jù)顯示，接受了心理干預的SLE病人疾病活動度的改善程度優(yōu)于只接受了常規(guī)護理的病人，說明心理干預的實施對病人疾病的控制也起到了積極作用。國外學者指出，病人的心理狀況可影響機體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫調(diào)節(jié)機制，良好的心理狀態(tài)可提高機體對疾病的抵抗能力。心理干預的實施使SLE病人更好地理解了情緒與疾病之間的關系，從而促使其有意識地控制自身的心理生理活動，使身心紊亂狀態(tài)得以改善，有利于治療效果的提高。

3.2 本系統(tǒng)評價的局限性 本研究納入了6個RCTs，采用Meta分析方法對測量指標進行定量合并來探討心理干預對SLE病人身心癥狀的影響，在一定程度上增大了樣本含量，增加了檢驗效能，但仍然存在局限性，主要體現(xiàn)在：①隨機分組。6個研究均采用隨機分組，但僅有3篇描述了具體的隨機方法，其余均未描述具體方法，這可能導致選擇性偏倚的產(chǎn)生。②盲法。本系統(tǒng)評價納入的研究無法對研究對象和實施者實施盲法，故為了控制質(zhì)量，只能對測量者實施盲法，但納入研究中僅有2個提及對測量者實施盲法，其余均未采用盲法，故有測量偏倚產(chǎn)生的風險。③部分納入研究在測量結(jié)果時采用的工具有所不同，雖然本研究為消除量綱的影響而采用SMD作為效應量，但該種情況仍有可能影響本系統(tǒng)評價的論證強度。

4 小結(jié)

在當代生物－心理－社會醫(yī)學模式的下，人們的健康觀念逐步發(fā)生了轉(zhuǎn)變，越來越多的醫(yī)護工作者意識到，對于疾病的治療，不僅在于控制其對病人身體造成的傷害，還應關注疾病對病人心理健康的影響。心理干預技術的發(fā)展為此類問題的解決提供了良好的途徑和方法。本研究結(jié)果表明，心理干預作為常規(guī)藥物治療的輔助治療手段，可以有效改善SLE病人的身心狀況，與常規(guī)護理相比，可以更加有效地減少病人的焦慮、抑郁癥狀，減輕其心理痛苦，提高治療效果。本研究納入的RCTs數(shù)量較少且樣本量較小，未來應開展更多設計嚴謹?shù)拇髽颖驹囼炗枰则炞C。此外，對于不同心理干預手段應用效果的孰優(yōu)孰劣目前沒有證據(jù)證實，今后研究應予以關注，以期為SLE病人身心健康水平的提高找到最佳干預方式。

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