傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效分析

程建民

河南清豐縣人民醫(yī)院 清豐 457300

腰椎間盤突出癥目前治療方式多采用內(nèi)置物固定，椎間置Cage融合，造價(jià)昂貴，創(chuàng)傷大。我院自2000－02—2010－02采用傳統(tǒng)無(wú)內(nèi)置物的手術(shù)方式治療椎間盤突出癥患者94例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組94例，男61例，女33例;年齡22～61歲，平均42歲。病程4個(gè)月～12 a?；颊呔閄線片、CT及MRI。腰椎間盤突出部位:L3～4:13例;L4～5:47例;L5～S1:34例(其中包括二階段的椎間盤突出)。左側(cè)型37例，右側(cè)型41例，中央型16例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病史、體檢符合腰椎間盤突出癥臨床癥狀。(2)查X線片、CT、MRI確認(rèn)病變的椎間隙與臨床癥狀相符合。(3)經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效。(4)單側(cè)下肢或雙下肢肢體感覺(jué)障礙肌力下降，反射減退，有或無(wú)大、小便功能障礙。(5)合并間歇性跛行椎管狹窄表現(xiàn)。(6)排除其他疾病如頸椎病、椎體轉(zhuǎn)移病、腰椎滑脫等。(7)患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。94例中全部有腰腿病，19例右間歇性跛行，76例棘突間壓痛，其旁側(cè)1 cm處有壓痛及下肢放射痛，83例直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，74例肌力下降以踇背伸力減退為明顯，腱反射減弱67例，小腿外側(cè)及足外側(cè)皮膚感覺(jué)減退79例，脊柱后伸試驗(yàn)陽(yáng)性43例，馬尾綜合征7例。

1.2 手術(shù)方法 本組手術(shù)全部采用硬膜外麻醉，手術(shù)方式分為開(kāi)窗、半椎板切除、全椎板切除三種方式。全部俯臥位于脊柱托架上，后正中入路，切口長(zhǎng)6～10 cm其中椎板間開(kāi)窗法:自棘上韌帶剝離單側(cè)骶棘肌，半椎板拉鉤牽開(kāi)，顯露病變椎間隙及黃韌帶，咬除黃韌帶及上下相鄰部位的部分椎板，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3～1/2，術(shù)中充分?jǐn)U大側(cè)隱窩后壁、前壁及外側(cè)壁的致壓因素，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，牽開(kāi)并保護(hù)，于髓核突出明顯處，纖維環(huán)用尖刀環(huán)形切開(kāi)，以直及120°角髓核鉗夾取髓核組織，徹底取凈。半椎板切除法:保留棘上棘間韌帶，剝離單側(cè)骶棘肌，用骨刀切除病變間隙上下位椎板，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，牽開(kāi)保護(hù)，于髓核突出明顯處，纖維環(huán)用尖刀環(huán)形切開(kāi)，取凈髓核組織。全椎板切除:分離雙側(cè)骶棘肌，咬除相應(yīng)節(jié)段棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、雙側(cè)椎板、黃韌帶及部分關(guān)節(jié)突，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，牽開(kāi)并保護(hù)。切除突出的椎間盤。全組行開(kāi)窗髓核摘除47例，半椎板切除髓核摘除31例，全椎板切除髓核摘除16例，術(shù)后引流管根據(jù)引流管于48～72 h拔除，術(shù)后2 d開(kāi)始直腿抬高，預(yù)防神經(jīng)根粘連。常規(guī)用抗生素，脫水劑3～5 d，激素3 d;并盡早進(jìn)行腰背肌及腹肌功能鍛煉，2周后在腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)均需佩戴腰圍并避免劇烈活動(dòng)。

2 結(jié)果

全組患者住院時(shí)間7～15 d，平均12 d，切口均I期愈合。術(shù)后所有患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)較術(shù)前明顯改善。術(shù)后JOA評(píng)分22～27分，平均25分。所有患者均順利出院，無(wú)神經(jīng)根損傷，無(wú)錯(cuò)誤定位，無(wú)腰椎滑脫等并發(fā)癥。全組病例均獲隨訪，隨訪6個(gè)月～11 a，平均3.2 a，根據(jù) Nakai評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu) 57 例(60.6%)，良 32 例(34.0%)，中5 例(5.3%)，優(yōu)良率94.6%。

3 討論

腰椎間盤突出癥系由椎間盤變性纖維環(huán)破裂，髓核突出并刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而表現(xiàn)出的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。腰椎間盤突出癥經(jīng)保守治療無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)治療，而手術(shù)方法從傳統(tǒng)的開(kāi)窗髓核摘除，到目前被廣泛應(yīng)用于的椎弓根釘內(nèi)固定，椎間融合器應(yīng)用，再現(xiàn)在逐漸興起椎間盤鏡，甚至更高一級(jí)的椎間孔鏡，其方式在不斷更新、演變，但手術(shù)的觀點(diǎn)始終改變，那就是實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷有限化，對(duì)腰椎穩(wěn)定影響最小化，手術(shù)個(gè)體化。

目前在治療腰椎間盤突出癥手術(shù)中內(nèi)固定物被廣泛應(yīng)用。有報(bào)道稱［1］，沒(méi)有令人信服的醫(yī)學(xué)證據(jù)表明首次腰椎間盤突出癥手術(shù)需要常規(guī)行腰椎融合，除外患者有腰椎不穩(wěn)或有嚴(yán)重的腰背疼，傳統(tǒng)手術(shù)方式是治療腰椎間盤突出癥的首選，因傳統(tǒng)手術(shù)方法可增加脊柱穩(wěn)定性，對(duì)其他病因引起的癥狀也有一定療效，有效摘除椎間盤髓核，減輕神經(jīng)根的壓迫［2］。有效減輕由腰椎間盤突出癥引起的腰腿疼痛等癥狀。應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥取得良好療效的關(guān)鍵在于嚴(yán)格適應(yīng)證的把握和手術(shù)方式的正確選擇。本組病例在經(jīng)過(guò)認(rèn)真的癥狀、體征檢查如腰痛、坐骨神經(jīng)痛、馬尾神經(jīng)綜合征，腰部活動(dòng)受限，病變間隙棘突有壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。之后還要結(jié)合腰椎平片，CT及MRI檢查，以確定臨床癥狀是否與突出間隙椎間盤相符合，并與可引起與腰椎間盤突出癥類似癥狀的其他疾病如腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎結(jié)合、椎管內(nèi)腫瘤、神經(jīng)根及馬尾腫瘤等疾病相鑒別。手術(shù)方式的選擇需根據(jù)癥狀、體征、術(shù)前檢查以及術(shù)中探查情況決定。原則是盡量保留生理解剖結(jié)構(gòu)，既充分顯露術(shù)野，松解脊髓及神經(jīng)根的受壓因素，不致誤傷，又減少不必要的破壞［1］，對(duì)年輕患者大多為單純性椎間盤突出，我們采用椎板間“開(kāi)窗”法。對(duì)合并有一側(cè)側(cè)隱窩狹窄者，我們采用“半椎板切除術(shù)”摘除髓核的同時(shí)，給予去除該處上下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)半，開(kāi)放椎管，側(cè)隱窩，使受壓神經(jīng)根得到徹底釋放。對(duì)于“中央型椎間盤突出”我們采用全椎板切除能夠獲得良好的顯露。手術(shù)方式不同，但目的均是取得對(duì)受壓神經(jīng)根的徹底松解。對(duì)于內(nèi)植物，除合并腰椎滑脫等明確的不穩(wěn)定因素外，無(wú)須行椎弓根釘內(nèi)固定椎體融合。本組病例均未放置內(nèi)置物，在隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)有腰椎失穩(wěn)的癥狀出現(xiàn)。

手術(shù)注意要點(diǎn):(1)準(zhǔn)確定位，定位時(shí)特別注意有無(wú)移行椎，定位準(zhǔn)確是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，術(shù)中的定位標(biāo)志一定要與術(shù)前X線片、CT、MRI片影像所顯示的病變椎間隙相符合。(2)髓核摘除徹底，以防引起同間隙的“再?gòu)?fù)發(fā)”，不必?fù)?dān)心椎間隙的丟失引起神經(jīng)根的壓迫。因正常情況下，相鄰椎弓根間椎間孔的高度平均為(18.59 ±2.92)mm，而神經(jīng)根直徑為(4.37 ±1.08)mm。有學(xué)者指出即使椎間盤完全消失，相鄰的椎弓根上下緣構(gòu)成的椎間孔亦不會(huì)壓迫神經(jīng)根。侯材勛等［3］報(bào)道104例單純髓核摘除術(shù)后隨訪8～20 a，椎間隙高度均有不同程度丟失，但最大幅度不會(huì)對(duì)椎間孔內(nèi)的神經(jīng)和血管造成壓迫，本組患者無(wú)1例癥狀復(fù)發(fā)者。(3)對(duì)神經(jīng)根的松解要徹底，使其上下自由移動(dòng)的范圍約在1cm，要見(jiàn)到硬膜囊搏動(dòng)。(4)術(shù)中止血徹底，可用腎上腺素鹽水棉片壓迫止血，不建議放置明膠海綿，以免引起神經(jīng)根刺激癥狀及MRI“復(fù)發(fā)”影像表現(xiàn)［4－5］。(5)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，預(yù)防椎間隙感染。(6)對(duì)剝離粘連的硬脊膜時(shí)要直視下耐心操作，戒急躁，寧“慢”勿“快”嚴(yán)防硬膜損傷及腦脊液漏。

［1］田方云.腰椎間盤突出癥手術(shù)療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(3):149.

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