糖尿病非酮癥高滲綜合征25例臨床分析

汪二剛

糖尿病非酮癥高滲綜合征(DNHS)是糖尿病的一種少見而嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，其病死率高達(dá)15%～40%，往往由于患者的糖尿病病情輕或無糖尿病史而誤診、漏診，死亡率為40%～70%。因此，提高認(rèn)識(shí)以達(dá)到早期診斷、正確治療，對(duì)于降低病死率意義重大。筆者對(duì)我院2004年1月～2012年1月高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者25例臨床資料進(jìn)行回顧性分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者25例，男15例，女10例，年齡37～76歲，平均年齡63.5歲。其中60歲以上18例，占72%。25例患者中既往有糖尿病史18例，其中1型糖尿病3例，2型糖尿病15例。

1.2 病史及誘因 本組25例患者，10例發(fā)病前無糖尿病病史，15例發(fā)病之前有2型糖尿病史，其中6例治療不規(guī)范。常見發(fā)病誘因:感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾病等。部分患者由2個(gè)以上綜合因素所致，呼吸道感染8例，泌尿系感染1例，膽道系感染2例，急性胃腸炎2例，使用葡萄糖、糖皮質(zhì)激素、利尿劑或脫水劑3例，以腦出血或腦梗塞收住入院5例，急性心肌梗死1例，上消化道出血1例，原因不明2例。

1.3 臨床表現(xiàn) 除誘因及基礎(chǔ)病表現(xiàn)外，全部患者均有疲乏、軟弱、四肢無力、精神差、皮膚干燥、皮膚彈性減退，失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐等，最后陷入昏迷。煩渴、多飲、多尿加重或新出現(xiàn)上述癥狀13例，厭食、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉9例，低血壓休克5例，神志恍惚、煩躁不安10例，嗜睡4例，昏迷8例，抽搐6例，出現(xiàn)病理反射陽性5例，發(fā)熱12例。

1.4 診斷依據(jù) (1)中、老年人，病前有或無糖尿病史。(2)血漿葡萄糖在33 mmol/L(600 mg/dl)以上。(3)血漿滲透壓≥350 mmol/L。(4)無或只有輕度酮癥［1］。本組25例DNHS患者中誤診3例，其中誤診為急性胃腸炎1例，心源性休克1例，腦血管意外1例。漏診4例，此4例患者均因感染、心腦血管病入院，入院后給予輸注葡萄糖、使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素、甘露醇后查血糖、血鈉而后確診為DNHS。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)血糖35.3～61.5 mmol/L。(2)血漿有效滲透壓335～446.6 mmol/L。(3)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7.35～7.45、CO2-CP 19.6～23。(4)所有患者尿糖(+++～+ +++)，尿酮(-)～(±)。(5)血鈉133～168.6 mmol/L，血鉀3.2～6.5 mmol/L。

1.6 治療方法 (1)液體療法:補(bǔ)液量依據(jù)患者脫水程度而定，清醒患者鼓勵(lì)其飲溫開水，不能飲水者可通過胃管鼻飼溫開水100～200 m l/h，溫水一般占補(bǔ)液量的2/5左右。補(bǔ)液先快后慢，如患者無心肺疾病，前2 h補(bǔ)2 000 ml，以后如果血漿滲透壓＞350 mmol/L，血Na+＞150 mmol/L，血壓正常，可給予0.45%鹽水，如果血鈉仍高，給予速尿20 mg靜脈注射，如果滲透壓＞350 mmol/L，血Na+＞150 mmol/L，血壓下降或休克則仍以NS為主或補(bǔ)充血漿等膠體。開始12 h輸入總液量的1/2，余下24 h補(bǔ)完，補(bǔ)液過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，血漿滲透壓下降過快易并發(fā)腦水腫。(2)胰島素治療:短效胰島素0.1U·kg－1·h－1)持續(xù)靜脈滴注，應(yīng)注意高血糖是維持患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低而液體補(bǔ)充不足，將導(dǎo)致血容量和血壓進(jìn)一步下降。血糖下降至13.9～16.7 mmol/L時(shí)，用5%葡萄糖液加入胰島素給藥，使血糖穩(wěn)定在11 mmol/ L左右，但應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生，同時(shí)注意每小時(shí)尿量、血鉀濃度變化，及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，密切觀察從腦細(xì)胞脫水轉(zhuǎn)為腦水腫可能的發(fā)生。(3)積極補(bǔ)鉀:如患者血清鉀低，應(yīng)立即補(bǔ)鉀，如血鉀正常，尿量＞30 ml/h也應(yīng)立即補(bǔ)鉀。每天監(jiān)測(cè)血鉀或心電圖監(jiān)護(hù)，如能口服鉀，則以口服為主，每天4～6 g，在停止靜脈補(bǔ)鉀后連服1周鉀。應(yīng)積極治療誘發(fā)病和各種并發(fā)病，如感染、心力衰竭、心律失常、腎衰竭等?；杳曰颊卟徽撚袩o感染均應(yīng)選用抗生素預(yù)防感染。

1.7 治療結(jié)果 本組25例DNHS患者中18例經(jīng)過搶救神志轉(zhuǎn)清，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。1例死于高滲性昏迷，1例死于急性心梗，2例肺部感染加重死亡，1例死于腦梗合并感染，2例死于多臟器衰竭，其中4例在72 h之內(nèi)死亡，3例在入院后72 h之后死亡。

2 討論

DNHS是糖尿病急性并發(fā)癥之一，多見于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲，男女發(fā)病率大致相同。以嚴(yán)重高血糖，高血漿滲透壓、嚴(yán)重失水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而無酮癥酸中毒為特征。以老年T2DM多見，偶見于兒童T2DM患者［2］。約1/3發(fā)病前無糖尿病病史或只有糖耐量異常［1］。本組病例＞60歲以上患者16例，占64%，25例DNHS患者中10例發(fā)病前無糖尿病史，本組為40%。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)診斷不明的，尤其是年老患者不應(yīng)盲目的使用大量葡萄糖液、激素、脫水劑。同時(shí)，在臨床上遇到不明原因的昏迷的老年人要考慮到DNHS并進(jìn)行相關(guān)的檢查，以免誤診或漏診。DNHS最常見的并發(fā)癥是感染、心力衰竭、休克、心律失常、腎衰、未能積極防治上述并發(fā)癥是病死率高的原因之一［3］。因此預(yù)防和及時(shí)治療各種并發(fā)癥是搶救成功的關(guān)鍵。

在治療中應(yīng)注意下列幾點(diǎn):(1)液體治療的重要性超過胰島素治療，補(bǔ)液不僅使血滲透壓下降，減輕腦細(xì)胞內(nèi)脫水，還能降低反調(diào)激素，增加胰島素的敏感性［4］，使血糖下降。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，根據(jù)患者脫水程度按其體重10%～15%估算，最初2～4 h內(nèi)輸入補(bǔ)液量的1/3，前12 h內(nèi)補(bǔ)入總量的1/2加尿量，其余在以后24 h內(nèi)補(bǔ)足。但是治療中血漿滲透壓的下降速度不應(yīng)超過每小時(shí)3mmol/L，以防腦水腫的發(fā)生。(2)胰島素的使用早期采用持續(xù)小劑量靜脈滴注4～10 U/L，可以保持血中胰島素濃度在100～200 U/L。此濃度能最大限度抑制脂肪與蛋白的分解，抑制糖異生及改善末梢組織對(duì)酮體和葡萄糖的利用。在治療過程中必須動(dòng)態(tài)觀察血糖水平，使血糖以平穩(wěn)的速度下降。(3)糾正電解質(zhì)紊亂，其中以補(bǔ)鉀最為重要，補(bǔ)鉀應(yīng)盡早、足量，只有對(duì)無尿或高鉀患者才暫緩補(bǔ)鉀。在靜脈補(bǔ)鉀過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀或心電圖，如患者有腎功能不全，監(jiān)測(cè)更為必要。(4)有輕度酸中毒，不必補(bǔ)堿，隨著失水的糾正和胰島素的應(yīng)用可自行恢復(fù)，除非二氧化碳結(jié)合力水平降低到11 mmoL/L，或pH＜7.1，或HCO-＜5.0 mmol/ L可予5%碳酸氫鈉溶液100～200 ml。(5)由于本癥易發(fā)生栓塞，故應(yīng)結(jié)合者的凝血功能以及血漿滲透壓＞400 mmol/L時(shí)，可應(yīng)用小劑量低分子肝素作為預(yù)防血栓栓塞?；杳曰蛐菘苏邞?yīng)立即輸氧，昏迷者應(yīng)插管，記24 h出入量，加強(qiáng)口腔及褥瘡護(hù)理，客觀生命體征、神志變化。

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