細化管理在腫瘤病房用藥安全中的應用

杜紅娣，宋 華，張 愛

細化管理在腫瘤病房用藥安全中的應用

杜紅娣，宋 華，張 愛

腫瘤病房；細化管理；用藥安全

藥物治療是護理工作重要的組成部分，臨床藥物使用的安全性與病人的生命息息相關(guān)，護士既是各種藥物治療的實施者，又是用藥前后的監(jiān)護者，護士參與病人用藥的全過程，在保證用藥安全的工作中擔負著重大的責任［1］。如何保證住院病人的用藥安全越來越受到護理管理者的重視［2］。腫瘤科具有其特殊的專科性，靜脈化療是腫瘤治療的重要方法之一；腫瘤病房病人病種繁多、化療方案復雜，存在很大的用藥安全隱患；此外，化療藥品的種類多、數(shù)量大、使用頻繁，可引起全身毒性及局部毒性，若臨床用藥不當可給病人造成嚴重傷害甚至死亡［3，4］。如何正確執(zhí)行醫(yī)囑，保證化療病人的用藥安全，使化療護理中的潛在風險降低至最低成為需探討的重要問題［5］。我院腫瘤內(nèi)科自2010年1月開始在用藥安全的管理上進行細化，經(jīng)臨床實踐，效果滿意。

1 方法

1.1 成立用藥安全小組 該小組成員主要負責每日用藥安全的督查及護士的腫瘤?？浦R培訓。護士長為組長，成員為全體腫瘤科護士，并設專職責任護士1人，制訂腫瘤?？浦R培訓計劃，小組成員輪流為大家講解各種化療方案及化療藥物尤其是化療新藥的相關(guān)知識，包括化療藥品的名稱、藥理作用、給藥方法、給藥時間、不良反應及注意事項等。同時，對用藥高危人員加強培訓。新上崗護士、轉(zhuǎn)科護士、進修護士和實習護士相對化療藥物藥理知識缺乏、臨床經(jīng)驗不足，容易出現(xiàn)用藥偏差，對此指派專人帶教，由帶教老師負責培訓及指導藥品使用安全。護士長不定期對護士進行提問，加強護士對?？朴盟幹R掌握的考核。同時每月由責任護士對培訓者進行考核，成績優(yōu)異者進行相應獎勵，鼓勵大家不斷學習進取，形成不斷學習的氛圍。

1.2 評估病人用藥高危等級 病人入院后由責任護士進行入院評估，包括有無心血管疾病、化療藥物過敏史、基本的化療結(jié)果、化療次數(shù)、使用化療藥品的高危等級，評估病人的靜脈血管情況，有無中心靜脈置管或輸液港，推斷病人用藥風險等級，對于用藥高風險病人懸掛警示牌。

1.3 加強病人健康教育 編寫健康宣教手冊，對各種化療藥物的藥理作用、不良反應及注意事項等用藥常識進行匯編，針對病人所使用的化療藥物由責任護士在用藥前、中、后對病人進行詳細的用藥指導，并將書面宣教資料下發(fā)給病人，要求病人在用藥前、中、后出現(xiàn)的任何問題及時向醫(yī)護人員匯報。

1.4 用藥前安全管理

1.4.1 保證醫(yī)囑準確性

1.4.1.1 醫(yī)囑處理 住院醫(yī)生開完醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的主管護士由熟悉常規(guī)化療方案的高年資護士擔任，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錄入錯誤或有疑問醫(yī)囑及時與醫(yī)生溝通，無誤后再對醫(yī)囑進行處理。同時要求主管護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行單統(tǒng)計出病人次日應使用的藥品及數(shù)量，并與實際藥品領(lǐng)取數(shù)量進行核實，如不吻合需查明原因，防止醫(yī)囑處理中出現(xiàn)差錯。

1.4.1.2 醫(yī)囑核對 化療方案需主治以上醫(yī)師兩次核實，無誤后在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，主治以上醫(yī)師簽名后方可執(zhí)行化療醫(yī)囑。護士在核對醫(yī)囑及執(zhí)行醫(yī)囑過程中發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通，以確保醫(yī)囑的準確性。

1.4.2 正確領(lǐng)藥及妥善存放化療藥 護士在藥房領(lǐng)取化療藥品時加強核對，防止由于醫(yī)囑錄入錯誤或藥房發(fā)放錯誤而領(lǐng)到錯誤的藥品。藥物領(lǐng)回后妥善保存，存放于化療藥品專柜，需要冷藏的藥品及時放冰箱冷藏保管，建立貴重藥品交接班本及使用登記本，班班交接，使用后及時記錄，方便查對。

1.5 用藥中的安全管理

1.5.1 藥物配制過程中嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行并加強核對 化療病人的用藥需參考病人的身高和體重，某些用藥不是整支藥液，往往是一支藥液的幾分之幾，護士在換算過程中容易計算錯誤，因此配制藥液時要兩人核對。

1.5.2 化療過程中實行責任制護理 病人的化療由一位責任護士負責，減少交接班次數(shù)，便于病人的護理及病情觀察。醫(yī)囑執(zhí)行過程中嚴格“三查七對”，嚴格按照時間、方法、速度、要求給藥，需避光的藥品應當使用避光輸液器。用藥過程中加強巡視，建立輸液巡視卡，10 min～15 min巡視1次，密切觀察病人有無不良反應，尤其在用藥后10 min～15 min是發(fā)生藥物變態(tài)反應的高峰期，在更換輸注液體后，觀察片刻再離開。

1.5.3 用藥高危病人的管理 用藥高危病人化療時懸掛警示牌，由高年資護士負責，準備好搶救物品，按醫(yī)囑使用預防不良反應的藥物，對病人進行心電監(jiān)護，密切觀察病人病情變化，出現(xiàn)不良反應及時搶救。

1.5.4 靜脈血管保護 病人靜脈血管條件差、需要長期化療、使用百特泵的病人要求使用中心靜脈置管或輸液港，防止藥物外滲至皮下及靜脈炎的發(fā)生。由于某些原因不能使用中心靜脈置管或輸液港的病人，應合理選擇靜脈血管，向病人講明外周靜脈化療的風險，簽署外周靜脈化療協(xié)議書，并由經(jīng)驗豐富及穿刺技術(shù)好的護士進行操作，同時外敷康惠爾透明貼。

1.6 用藥安全措施 要求護理人員在工作過程中相互監(jiān)督、相互提醒，團結(jié)協(xié)作，發(fā)現(xiàn)用藥安全隱患及時記錄，定期進行經(jīng)驗交流，共同分析，制定預防措施。定期組織護理查房和醫(yī)生查房，及時了解病人的病情變化。將常用化療藥物的配伍禁忌、使用方法、保存方法、配制后保存方法、注意事項及常見化療方案及觀察要點制作成學習板，懸掛于治療室，方便護士查找及學習。建立化療藥品說明書文件夾，方便大家學習。

1.7 制定化療不良事件的應急預案 如化療液體外滲應立即給予生理鹽水10 m L沖管后拔除，更換注射部位，局部用0.2%利多卡因2 m L加18 m L生理鹽水行放射狀局部封閉，根據(jù)藥物選擇冰敷還是熱敷。病人出現(xiàn)化療藥物嚴重不良反應時按化療不良反應搶救流程執(zhí)行。

1.8 鼓勵主動報告藥物不良事件 在用藥不良事件的處理中，提倡非處罰性，不針對個人，而側(cè)重于對差錯的分析。鼓勵護士積極報告威脅病人安全的用藥不良事件，這樣可以盡早采取補救措施，降低對病人的損傷，且有利于在護士群體中進行警示教育。

2 結(jié)果

經(jīng)過1年多的臨床實踐，用藥差錯率明顯降低，病人滿意度提高，藥液外滲、靜脈炎等不良事件發(fā)生率明顯降低。

3 討論

3.1 細化管理可提高護士的用藥安全意識，提高護士的專業(yè)素質(zhì) 細化管理是一種先進的管理文化和管理方式。細化是一種意識、一種觀念、一種認真的態(tài)度、一種精益求精的文化?！凹殹?/p>

可以解釋為更加具體、縝密、更好、更優(yōu)、精益求精。細化管理最基本的特征就是重細節(jié)、重過程、重基礎、重具體、重落實、重質(zhì)量、重效果。細化管理使得管理者和護士共同參與到用藥安全管理中，大大提高了護士的用藥安全意識，使護理人員在使用化療藥品時的慎獨性及警惕性大大提高，有效地保證了病人的用藥安全。付彩云等［6］指出：學習和掌握臨床藥物知識是護士日常工作的需要，是提升護理質(zhì)量內(nèi)涵的需要，更是保證病人用藥安全的需要。細化管理激發(fā)了腫瘤科護士積極參與理論知識的學習熱情，逐步提升了他們的理論水平，規(guī)范了護理操作，改變了以往憑經(jīng)驗做事、不思進取、盲目執(zhí)行醫(yī)囑的狀況。同時，增強了護士的職業(yè)價值認同感和成就感，逐漸形成了主動學習、不斷提高業(yè)務技能的良性循環(huán)。

3.2 細化管理可提高服務質(zhì)量 在臨床護理工作實踐過程中，

護理工作直接影響到病人的治療效果及醫(yī)療過程的滿意程度［7］。早期評估、及早發(fā)現(xiàn)安全隱患、積極采取預防措施，加強細化管理可有效保證用藥安全，減少用藥不良事件的發(fā)生。病人從入院開始，責任護士就要常規(guī)評估病人的用藥風險，對用藥高危病人實施主動預防，使用藥安全管理按統(tǒng)一的流程進行，規(guī)范了護士行為，使化療用藥安全管理制度化、標準化、規(guī)范化、科學化，切實為病人提供安全、放心、滿意的優(yōu)質(zhì)服務，提高了工作效率和工作質(zhì)量。及時的風險告知與簽名能使病人及家屬引起足夠的重視，自覺配合，增進了護患間的溝通，避免了不必要的醫(yī)療糾紛［8，9］。通過細化管理，大大提高了病人的滿意度，體現(xiàn)了醫(yī)院以人為本、以病人為中心、努力提高服務水平的現(xiàn)代化管理理念。

［1］沈洪.臨床護士用藥安全管理［J］.護理研究，2009，23（4B）：999.

［2］何蘭萍，王瓊蓮.護士在藥物使用中的安全管理［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，26（6）：119.

［3］段亞潔.腫瘤病人靜脈化療安全用藥的護理管理［J］.現(xiàn)代護理，2009，15（32）：69.

［4］湯永勤，王紅蓮.腫瘤病區(qū)高危藥品用藥安全管理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，37（4）：64-65.

［5］鄧菊花，劉志蓉.腫瘤化療護理中潛在的安全因素與對策［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（25）：213.

［6］付彩云，呂愛萍，白玉嬋.兒科護士臨床用藥的安全管理［J］.基層醫(yī)學論壇，2009，13（5B）：462－463.

［7］余艷.護理管理中的流程再造［J］.解放軍護理雜志，2008，25（11）：57-59.

［8］董敏.流程管理在預防老年住院病人跌倒中的應用［J］.中國醫(yī)院，2009，13（9）：60－61.

［9］徐建萍，石貞仙，孟艷亭，等.流程管理在住院病人護理服務中的應用［J］.護理研究，2010，24（10B）：2693－2694.

Application of meticulous management in medication safety in cancer ward

Du Hongdi，Song Hua，Zhang Ai（Peking Union Hospital of Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100032 China）

R197.323

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.32.041

1009-6493（2012）11B-3046-02

杜紅娣，主管護師，本科，單位：100032，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院；宋華、張愛單位：100032，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院。

2012-02-04）

（本文編輯 范秋霞）