腹腔鏡在脾臟外傷保脾治療中的應(yīng)用

陳永年 羅光輝 蘇興桂 楊冠寧 張玉松

南方醫(yī)科大學附屬新會醫(yī)院普通外科 江門 529100

外傷性脾破裂是腹部常見損傷，脾臟的重要生理功能已被在臨床上廣泛認可。因此在搶救病人生命的同時，應(yīng)盡可能地保留脾臟功能。我院普通外科2007－01—2011－02收治的39例脾臟損傷且有手術(shù)探查的指征患者分為2組，行腹腔鏡下脾外傷保脾手術(shù)和開腹探查保脾手術(shù)，現(xiàn)比較分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例中男31例，女8例，年齡15～58歲，平均44.6歲。脾破裂Ⅰ級4例，Ⅱ級4例，Ⅰ級1例。其中男4例，女5例;年齡24～50歲，平均34歲。其中，交通事故外傷18例，毆斗傷13例，其他傷8例。臨床表現(xiàn):均有腹脹、腹痛，術(shù)前均經(jīng)B超、CT證實為真性脾破裂，并有左腎挫傷9例，肋骨骨折19例，胸腔積液11例。伴有休克15例(38.46%)，無明顯休克24例(61.54%)。其中Ⅰ級2例，Ⅱ級9例，Ⅲ級22例，Ⅳ級6例，累及脾門5例。累及脾門5例。2組患者的性別，年齡，損傷程度等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 腹腔鏡組手術(shù)方法 全組氣管插管全身麻醉，人工氣腹氣壓12 kPa。術(shù)前行胃腸減壓，留置導尿?；颊呷∑脚P位，向右側(cè)傾斜。我們采用四孔法，讓助手幫助顯露及控制出血。臍上開口進鏡探查，了解脾臟的損傷及其周圍情況，再于劍突下置一套管和左肋緣下置二套管，先清除積血和血凝塊，明確破裂部位和破裂程度，顯露脾臟，對脾損傷較輕者(Ⅰ、Ⅱ級脾破裂)，對出血部位先行紗布壓迫止血，然后行凝固止血紗布，再觀察10～15 min，予明膠海綿填塞，如未控制出血，可予縫扎，如仍未能止血或?qū)τ谄p傷較輕者(Ⅲ、Ⅳ級脾破裂)，采用脾動脈施以鈦夾或套扎法，觀察15～20 min，若無出血，在脾窩處置一橡皮引流管引流。術(shù)畢。術(shù)后予常規(guī)心電監(jiān)護，記尿量和測CVP。

1.3 開腹手術(shù)方法 充分暴露脾臟為原則.按脾損傷臨床分級法。較重的Ⅰ級損傷及部分Ⅱ級損傷者用單純脾破裂修補術(shù)，并于縫合處加用明膠海棉壓迫及減少縫線對脾臟的損傷;較重的Ⅱ級損傷和部分Ⅲ級損傷的行脾部分切除術(shù)。一般行脾上極或下極部分切除術(shù);對上、下極同時損傷，且不能單純修補術(shù)者，不應(yīng)視為全脾切除的指征，應(yīng)予行脾中段保留術(shù);對傷及脾門血管的Ⅲ級損傷和Ⅳ級損傷，且無合并空腔臟器損傷者，采用常規(guī)脾全切除+自體脾組織大網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù)，將較好的脾組織切成薄片，放置在血管豐富的網(wǎng)膜囊內(nèi)，間斷縫合固定，置銀夾標記，以便隨診，以上術(shù)式均常規(guī)放置引流管，觀察是否發(fā)生術(shù)后再出血。

2 結(jié)果

本組39例手術(shù)均成功完成，腹腔鏡下保脾手術(shù)15例，鏡下完成13例，2例Ⅳ級脾臟損傷累及脾門中途改開腹。鏡下手術(shù)時間較短，(108±3)min;術(shù)后3 d引流量(127±36)mL，平均住院時間(6.5±2.2)d;術(shù)后無1例發(fā)生再出血，無脾窩膿腫和切口感染;術(shù)后隨訪3～6月，病情恢復良好。而開腹手術(shù)組手術(shù)時間為(133±39)min;術(shù)后3 d引流量(136±29)mL，平均住院時間(8.7±2.5)d;術(shù)后無發(fā)生再出血，脾窩膿腫1例和切口感染3例。

表 2組患者各臨床指標比較 ()

注:與開腹組對比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)后引流量(mL) 術(shù)后脾窩膿腫(例) 切口感染(例) 住院時間(d)腔鏡組39 108 ±31 127 ±36 0 0 6.5 ±2.2開腹組39 133 ±39 136 ±29 1 3 8.7 ±2.5

3 討論

3.1 保留脾臟的意義 脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，具有造血、免疫、過濾、儲血及調(diào)節(jié)等功能。脾臟含有豐富的T淋巴細胞、B淋巴細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞，還含有一定量的K細胞、NK細胞等，可產(chǎn)生多種抗體、補體、免疫核糖核酸(iRNA)和內(nèi)源性細胞毒因子。這些免疫物質(zhì)是脾臟發(fā)揮濾過、吞噬、產(chǎn)生抗體和免疫調(diào)節(jié)作用的物質(zhì)基礎(chǔ)［1］。因此，失去了脾的機體的免疫功能繼發(fā)性缺陷，抗感染能力下降、容易發(fā)生OPSI。有報道［2－3］，脾切除術(shù)后血清免疫球蛋 A及補體 C3水平下降，以IgM下降明顯。脾臟具有內(nèi)分泌功能并對其他臟器功能有調(diào)節(jié)作用，在肝硬化門靜脈高壓癥及腫瘤進展過程中就體現(xiàn)出脾臟的重要性［4］。另外，在機體大失血的情況下，脾臟有代償性造血功能，控制骨髓、增強其造血功能［5］。因此，保留脾臟功能尤為重要。

3.2 脾臟外傷的分級 臨床上我們選擇脾破裂臨床分級方式［6］為:Ⅰ級:脾被膜破裂或多發(fā)的裂傷，長度 ＜5.0 cm，深度 ＜1.0 cm;Ⅱ級:孤立或多發(fā)的裂傷，長度≥5.0 cm，深度≥1.0 cm，脾門完整;Ⅲ級:不規(guī)則破裂，脾門受損或脾已部分離斷;Ⅳ級:脾廣泛破裂，被膜廣泛剝脫，脾動脈主干受損或離斷。根據(jù)以上分級，判斷脾臟損傷的嚴重性。

3.3 腹腔鏡保脾治療的優(yōu)點及存在問題 保脾治療重要性已是普通外科醫(yī)生的共識，有學者［7］認為比起B(yǎng)超、CT等影像學檢查，腹腔鏡下更能直接、準確地反映脾臟損傷的情況。我們根據(jù)術(shù)中脾臟損傷情況，選擇合適的保脾手術(shù)方式:有脾修補、脾臟部分切除縫合術(shù)、網(wǎng)套止血、結(jié)扎脾動脈和醫(yī)用膠粘合脾臟等，如確實需要切脾，則在脾切除后，再行自體脾片移植于大網(wǎng)膜內(nèi)。脾動脈介入治療，予部分栓塞治療脾破裂，也是一種保脾的方式，該術(shù)式只適合病情較輕的患者，且術(shù)后常有發(fā)熱、脾窩積腋，腹痛腹脹等并發(fā)癥，部分病例栓塞療效并不能完全控制出血［8］。

脾臟損傷腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有腹壁創(chuàng)傷大、住院時間短、傷口感染機會少，恢復快等優(yōu)點，我們采用四孔法，由助手協(xié)助控制好脾出血，使腹腔鏡下處理脾臟損傷較為容易。腹腔鏡下保脾手術(shù)為臨床又提供了一種治療脾外傷的好方法。腹腔鏡下能夠有效地對血流動力學較穩(wěn)定的外傷性脾破裂患者施行保脾手術(shù)［9－10］。另外，腹腔鏡在處理脾臟損傷同時，還可以明確診斷，判定脾臟的損傷程度，對于損傷較輕，出血情況的脾損傷，在腹腔鏡下行壓迫止血，使用止血紗或生物蛋白凝膠等止血劑，術(shù)后無再出血，止血效果好，免除了開腹手術(shù)的痛苦，具有診斷和治療雙重作用。術(shù)中鏡下明確脾損傷的程度，制定合適的手術(shù)方案。

腹腔鏡保脾手術(shù)雖然有優(yōu)點，但不是所有的脾破裂患者均適合腹腔鏡治療。夏穗生［11］在1988年就提出了“搶救生命第一、保留脾臟第二”的觀點。我們對脾破裂是否選擇腹腔鏡保脾手術(shù)提出相對禁忌證:(1)既往有腹部手術(shù)史;(2)開放性腹外傷;(3)術(shù)前檢查有大量腹水，腹脹嚴重或加重較快;(4)術(shù)前考慮合并腹部其他臟器損傷;(5)嚴重休克或進行性休克較快;(6)術(shù)中見脾臟呈Ⅳ級脾破裂，且出血兇猛難控制。術(shù)中視野欠清，腹腔鏡下保脾手術(shù)操作難度高，應(yīng)考慮迅速改行開腹手術(shù)。本組2例改開腹手術(shù)，就是因為脾損傷重，傷及脾門，難于控制出血。有的患者術(shù)前休克嚴重或檢查有大量腹液，則不應(yīng)考慮腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)以最有效的方法和最快的速度控制出血，挽救生命。

總之，腹腔鏡行脾臟外傷保脾治療是一種新的保脾治療，鏡下保脾手術(shù)可行，可以鏡下明確診斷脾臟損傷的程度，手術(shù)時間較短，損傷小，恢復快，并發(fā)癥少，住院時間短等特點，只要掌握好手術(shù)指征，做好手術(shù)準備，不僅能減少開腹手術(shù)給病人帶來的痛苦，而且為臨床提供了是一種較好的治療方法。

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