早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后及早期評(píng)估

段璐琦，朱長(zhǎng)連

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科 河南鄭州 450052)

近20年來早產(chǎn)兒的出生率明顯增加，與早產(chǎn)相關(guān)的疾病成為重要社會(huì)問題。早產(chǎn)兒腦發(fā)育極度不成熟，容易發(fā)生損傷，遺留神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)后遺癥的概率明顯高于正常足月兒，約8%～10%存活的極低出生體重兒發(fā)生腦癱［1］，15%存活的極早早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱，曾被認(rèn)為發(fā)生不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低的晚期早產(chǎn)兒即胎齡在34～36周的早產(chǎn)兒，腦癱發(fā)生率是正常足月兒的3倍［2］。針對(duì)足月新生兒缺氧缺血導(dǎo)致的腦損傷國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)低溫早期干預(yù)及重組人促紅細(xì)胞生成素有確切的臨床療效，但早產(chǎn)兒腦損傷缺乏有效的防治措施以及早期預(yù)后評(píng)估的方法，目前除支持與對(duì)癥治療之外，尚無確切有效治療措施的報(bào)道。但是，近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，在早產(chǎn)兒腦損傷急性期后進(jìn)行早期的康復(fù)干預(yù)能夠降低腦損傷后遺癥的發(fā)生率［3］。對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估，對(duì)可能發(fā)生腦損傷后遺癥的患兒進(jìn)行早期的干預(yù)，以促進(jìn)受損神經(jīng)功能的康復(fù)，常用的評(píng)估方法有神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、電生理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估。

1 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估

根據(jù)新生兒發(fā)育特點(diǎn)而發(fā)展的多種神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估方法在臨床廣泛應(yīng)用，其中嬰兒運(yùn)動(dòng)測(cè)試(TIMP)、Prechtl’s全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估(GMs)、Dubowitz評(píng)估(Dubowitz)、Brazelton新生兒行為評(píng)定量表 (NBAS)對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后有預(yù)測(cè)能力［4］。全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估(GMs)被認(rèn)為是新生兒神經(jīng)評(píng)估最可靠的方法，連續(xù)的GMs對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后特別是腦癱有很好的預(yù)測(cè)能力。對(duì)130名早產(chǎn)兒連續(xù)的全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，異常全身運(yùn)動(dòng)對(duì)2歲時(shí)不良預(yù)后預(yù)測(cè)的敏感性為95%，特異性為96%［5］。特異的全身運(yùn)動(dòng)異常如持續(xù)的痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)對(duì)腦癱有很好的預(yù)測(cè)性，且異常出現(xiàn)的越早，腦癱程度越重，重度GMs異常對(duì)2～3歲時(shí)不良預(yù)后預(yù)測(cè)的敏感性達(dá)100%，特異性為92%～100%［6］。但出生后早期不連續(xù)的全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估，對(duì)結(jié)局預(yù)測(cè)能力下降，對(duì)胎齡小于34周的早產(chǎn)兒于34周時(shí)評(píng)估全身運(yùn)動(dòng)發(fā)現(xiàn)41%早產(chǎn)兒GMs表現(xiàn)異常，出現(xiàn)的痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)異常與14月時(shí)的不良結(jié)局僅呈中度相關(guān)［7］。對(duì)超低體重兒生后早期全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，多數(shù)在出生后早期異常全身運(yùn)動(dòng)的患兒在12～36月時(shí)發(fā)育正常［8］。對(duì)胎齡小于32周的早產(chǎn)兒于分別于生后2、4、6、10 d行全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，僅21%出現(xiàn)異常GMs的早產(chǎn)兒隨訪至24月時(shí)有輕度發(fā)育異常［9］。長(zhǎng)期隨訪也證實(shí)GMs的異常與學(xué)齡期運(yùn)動(dòng)、智力異常相關(guān)，異常GMs預(yù)測(cè)6歲時(shí)不良結(jié)局的敏感性為87%，特異性為89%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75%，陰性預(yù)測(cè)值95%。輕度GMs異常與4～9歲時(shí)的輕度的神經(jīng)發(fā)育異常、注意力缺乏等相關(guān)［4］。

另一種被廣泛應(yīng)用的是Dubowitz評(píng)估［4］，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒研究表明，如果按照對(duì)足月的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定低風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒在足月時(shí)的表現(xiàn)，僅有17%的早產(chǎn)兒表現(xiàn)正常，且評(píng)估異常的早產(chǎn)兒在18月大時(shí)，并未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)發(fā)育異常，說明針對(duì)早產(chǎn)兒的Dubowitz評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不同于足月兒。當(dāng)應(yīng)用低風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒Dubowitz評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不良評(píng)分預(yù)測(cè)12月時(shí)不良預(yù)后的敏感性提高至50%［10］。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估可因?yàn)闄C(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物應(yīng)用而受到局限，特別是在早期病情不穩(wěn)定時(shí)期難以實(shí)施，新生兒的發(fā)育是連續(xù)的過程，僅靠單次的神經(jīng)系統(tǒng)檢查判斷長(zhǎng)期預(yù)后并不可行。

2 電生理學(xué)評(píng)估

電生理學(xué)檢查對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后的預(yù)測(cè)起到重要的作用。檢測(cè)的手段包括腦電圖、振幅整合腦電圖、腦干誘發(fā)電位等。早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血與白質(zhì)損傷可以迅速引起腦電圖的變化，損傷程度與腦電圖異常持續(xù)的時(shí)間與程度相關(guān)。早期應(yīng)用振幅整合腦電圖可檢測(cè)腦室內(nèi)出血的發(fā)生且對(duì)遠(yuǎn)期結(jié)局有很好預(yù)測(cè)能力，出生后24 h內(nèi)與24～48 h內(nèi)的振幅整合腦電圖(aEEG)的最大爆發(fā)時(shí)間減少對(duì)死亡及嚴(yán)重殘疾預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率分別為68%、78%［11］。極早早產(chǎn)兒出生后72 h腦電圖振幅異常與新生兒時(shí)期的腦損傷相關(guān)，與2歲時(shí)腦癱發(fā)生密切相關(guān)［12］。最近的研究表明，出生后第1周aEEG異常預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒3歲時(shí)不良預(yù)后的特異性為73%，敏感性為87%，出生后第2周aEEG異常預(yù)測(cè)不良預(yù)后異性為95%，敏感性為83%［13］。腦電圖與其它檢測(cè)方法相比，出生當(dāng)天即可床旁應(yīng)用，能較早提供診斷及關(guān)于預(yù)后的信息，但腦電圖的檢測(cè)受多種因素的影響。嚴(yán)重的腦損傷可引起聽力異常，聽力異常可以影響語(yǔ)言智力等多方面的發(fā)展，腦干誘發(fā)電位被用來判斷聽力異常，研究發(fā)現(xiàn)聽力系統(tǒng)的成熟度對(duì)腦干誘發(fā)電位有影響，因此在判斷早產(chǎn)兒腦干誘發(fā)電位時(shí)應(yīng)考慮胎齡，最好在34周后檢測(cè)［14，15］。

3 神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估

3.1 頭顱超聲 新生兒期頭顱超聲可在床旁多次應(yīng)用，方便安全，常用的是前囟窗，現(xiàn)在通過增加后囟窗與乳突窗可增加其檢測(cè)范圍，對(duì)嚴(yán)重的顱內(nèi)出血、中至重度腦白質(zhì)損傷及腦室擴(kuò)大的判斷能力強(qiáng)。頭顱超聲連續(xù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的顱內(nèi)出血及腦白質(zhì)損傷與不良預(yù)后明確相關(guān)。對(duì)1 460名胎齡小于32周早產(chǎn)兒于出生后每周行頭顱超聲至足月大，并隨訪至2歲，發(fā)現(xiàn)5%胎齡小于32周早產(chǎn)兒被診斷為腦癱，92%被診斷為腦癱的患兒頭顱超聲表現(xiàn)異常，29%腦癱患兒表現(xiàn)嚴(yán)重的頭顱超聲異常(Ⅲ～Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血，囊性腦白質(zhì)軟化，腦室擴(kuò)大)。頭顱超聲異常對(duì)腦癱預(yù)測(cè)的敏感性為95%，特異性為76%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48%［16］。最近對(duì)1 812名胎齡小于32周的早產(chǎn)兒回顧性分析發(fā)現(xiàn)，61%與50%新生兒期頭顱超聲診斷為囊性腦室周圍白質(zhì)軟化與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的早產(chǎn)兒后期被診斷為腦癱［17］。但是頭顱超聲能否作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒預(yù)后的有效工具仍然存在爭(zhēng)議。對(duì)腦癱的患兒回顧性分析發(fā)現(xiàn)，超過1/3的患兒頭顱超聲未表現(xiàn)異常［18］，預(yù)后評(píng)估能力不強(qiáng)，可能與頭顱超聲檢測(cè)輕度或微小腦損傷如彌散性腦室周圍白質(zhì)軟化的能力差有關(guān)。彌散性腦白質(zhì)損傷較囊性腦白質(zhì)損傷在早產(chǎn)兒中更常見，彌散性腦白質(zhì)損傷引起的腦體積減少被認(rèn)為與遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育及認(rèn)知障礙相關(guān)。且頭顱超聲判斷腦損傷的范圍也有限，如對(duì)皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、小腦、檢測(cè)能力差，而MRI檢測(cè)的早產(chǎn)兒小腦損傷及基底節(jié)損傷與遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知不良結(jié)局相關(guān)。

3.2 核磁共振 相比頭顱超聲，核磁共振(MRI)有非常高的分辨率，可清楚地顯示腦組織的任何部位，可清晰分辨腦白質(zhì)與灰質(zhì);可定量與定性評(píng)價(jià)白質(zhì)的髓鞘化程度與灰質(zhì)的發(fā)育，還可用于腦代謝和功能的評(píng)價(jià)，提供更詳細(xì)的信息，提高了預(yù)測(cè)預(yù)后的特異性與敏感性。普通MRI在臨床廣泛應(yīng)用，Valkama等［19］在胎齡小于34周的極低出生體重兒于足月時(shí)，行MRI及頭顱超聲發(fā)現(xiàn)，MRI顯示的腦實(shí)質(zhì)病變(出血，軟化，梗塞及腦白質(zhì)減少)預(yù)測(cè)18月時(shí)腦癱的敏感性為100%，特異性為79%。對(duì)胎齡小于30周早產(chǎn)兒于足月時(shí)行普通MRI并隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至2歲發(fā)現(xiàn)中至重度腦白質(zhì)損傷預(yù)測(cè)腦癱的敏感性為65%，但約有25%足月時(shí)存在囊性腦白質(zhì)損傷的早產(chǎn)兒并未出現(xiàn)腦癱［16］。小腦損傷及彌散性腦白質(zhì)損傷與不良預(yù)后的關(guān)系日漸受到重視，小腦損傷在早產(chǎn)兒中常見，MRI可以精確的判斷小腦損傷，對(duì)被診斷為腦癱的胎齡小于28周或體重小與1 000 g患兒回顧性分析MRI發(fā)現(xiàn)，約50%患兒表現(xiàn)小腦損傷［20］，胎齡小于32周早產(chǎn)兒，66%MRI診斷小腦出血的患兒在2歲時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育異常［21］。T2項(xiàng)腦室周圍與皮層下白質(zhì)彌散高信號(hào)(DEHSI)被認(rèn)為是彌散性腦白質(zhì)損傷表現(xiàn)，但對(duì)DEHSI的認(rèn)識(shí)及對(duì)早產(chǎn)兒長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)能力存在爭(zhēng)議，Skiold［22］研究表明早產(chǎn)兒腦室周圍與皮層下白質(zhì)出現(xiàn)DEHSI區(qū)域在MRI彌散加權(quán)成像(DWI)同樣存在改變，認(rèn)為DEHSI是白質(zhì)損傷的表現(xiàn)。Worley［23］的試驗(yàn)表明雖然50%的極低出生體重兒出現(xiàn)DEHSI，但是與30月出現(xiàn)的腦癱不相關(guān)。MRI容積定量被臨床應(yīng)用判定腦功能區(qū)的體積，腦白質(zhì)損傷的極低出生體重兒17%有皮層灰質(zhì)體積減少，且與1歲時(shí)中至重度的神經(jīng)發(fā)育不良相關(guān)，感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)、顳中部、枕前部的體積的變化與學(xué)齡期的智力表現(xiàn)相關(guān)，海馬的體積減少與2歲時(shí)記憶、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能受損相關(guān)［24］。

磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)及彌散張量成像(DTI)的開展和應(yīng)用，為早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的早期診斷及預(yù)后評(píng)估開創(chuàng)了新局面。但DWI早期影像學(xué)改變對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的預(yù)測(cè)的價(jià)值研究較少。DTI對(duì)腦白質(zhì)損傷的診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)提供可靠信息，但是完成DTI檢測(cè)的時(shí)間較長(zhǎng)，故增加了危重小早產(chǎn)兒在完成此項(xiàng)檢查時(shí)意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率［25］。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的方法很多，其中神經(jīng)影像學(xué)的特異性與敏感性較高。但是早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育是復(fù)雜的過程，僅僅根據(jù)一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果判斷早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局不可行，要根據(jù)早產(chǎn)兒病情選擇合適的檢測(cè)方法，綜合判斷檢測(cè)結(jié)果，及時(shí)干預(yù)治療。

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