慢性硬膜下血腫診治體會

王志軍 張慧娜

河南長葛市華健醫(yī)院神經(jīng)外科 長葛 461500

慢性硬腦膜下血腫是指外傷后＞3周始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬腦膜下血腫的25%，如不能盡早診斷和及時治療極易致殘甚至引起死亡。2005－05—2011－03，我院共收治慢性硬腦膜下血腫60例，采用孔沖洗引流術(shù)及骨瓣開顱血腫清除術(shù)，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例中男46例，女14例;年齡的52～73歲。均有明確外傷史，外傷史25～122 d，單側(cè)血腫52例，雙側(cè)血腫8例。受傷原因:交通事故48例，打擊傷5例，摔傷7例。臨床表現(xiàn):表現(xiàn)為智力下降，頭痛，記憶力減退33例，肢體偏癱42例，視乳頭水腫56例，嘔吐15例。輔助檢查:本組病例均行頭顱CT或頭顱MRI檢查而確診，慢性硬膜下血腫CT影像表現(xiàn)是硬膜下新月形占位性病變，表現(xiàn)為低密度影46例，混雜密度影10例，等密度影4例，血腫量根據(jù)CT按多田式公式計算為70～160 mL。

1.2 方法 根據(jù)術(shù)前影像學表現(xiàn)，54例采用鉆孔沖洗引流術(shù)，6例采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)，雙側(cè)型兩側(cè)同時引流。

2 結(jié)果

引流1～5 d至無引流液拔管，60例均治愈出院，住院時間8～14 d，平均9.6 d。術(shù)后患者頭痛立即減輕或消失，偏癱體征均于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)，術(shù)后第2天及出院前常規(guī)復(fù)查頭顱CT，提示血腫全部消失，12例有少量硬膜下積液，隨訪2～4個月，復(fù)查頭顱CT，有7例積液消失，5例積液無增加或略有減少，所有患者的生活質(zhì)量均恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)。

3 討論

3.1 診斷 詳細詢問病史和認真做體格檢查，能夠為慢性硬膜下血腫的診斷提供有價值的線索。由于這類患者的頭部損傷往往輕微，出血緩慢，加以老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有短至數(shù)周，長至數(shù)月的中間緩解期，無明顯臨床癥狀，首發(fā)癥狀為頭暈和頭痛，本組60例中有33例患者有不同程度的頭暈、頭痛，另一重要癥狀是一側(cè)肢體乏力，本組有42例。有相當一部分患者對頭痛并不引起重視，而到出現(xiàn)偏癱癥狀后才引起注意，甚至有患者就診時曾被按“腦血管病”治療。CT是臨床上確診的首選的檢查方法，對于等密度血腫，中線移位不明顯，可行頭顱MRI檢查，以明確對側(cè)有無血腫［1］。

3.2 手術(shù)指征 慢性硬膜下血腫的好發(fā)部位在幕上大腦半球表面的額、顳、頂部，多數(shù)為單側(cè)，部分患者累及雙側(cè)，目前，對慢性硬膜下血腫的治療意見已基本一致，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)施行手術(shù)治療，而且首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱滿意。

3.3 手術(shù)方式 根據(jù)術(shù)前患者CT顯示血腫密度情況，如有低密度影，則選用鉆孔引流術(shù)，如顯示包膜肥厚或已有鈣化，高密度條索影時，則選用骨瓣開顱血腫清除術(shù)［2］。我院采用雙孔鉆顱引流術(shù):⑴體位與切口，取仰臥頭側(cè)位，于血腫的前下方與后上方各鉆一孔，注意避免鉆頭下沉剝離硬腦膜，先從前下孔，電灼硬腦膜并十字形切開，應(yīng)避免血性液體流出過快，血腫腔縮小，置管不便。⑵硬腦膜切開如血性液體噴出時用手指輕輕按壓，控制排液速度，防止顱內(nèi)壓驟減造成腦干移位甚至扭曲。⑶引流管不宜過硬，以免刺傷腦組織造成腦損傷或腦內(nèi)血腫形成，最好使用硅膠管相當于8號尿管粗細。⑷用溫鹽水反復(fù)緩慢交替沖洗血腫腔，不可用力過大，一進一出等量交換，直至流出液體清亮為止［3］。⑸為避免氣顱發(fā)生，關(guān)顱前血腫腔內(nèi)注滿生理鹽水，將高位的導管退至鉆孔3～4 cm處，然后加以固定，并扎緊管口，留作拔管時排氣使用，將低位導管亦退至鉆孔3～4 cm處加以固定，然后外接腦室引流裝置。⑹頭皮下止血應(yīng)徹底，必要時可懸吊硬腦膜，以避免形成新的硬膜下血腫及硬膜外血腫。⑺術(shù)后注意引流液量及顏色，適當變換頭位，以利引流，排放引流袋時，應(yīng)夾閉引流管以免液體及氣體流入顱內(nèi)，不能沖洗引流管，以防顱內(nèi)感染。

骨瓣開顱血腫術(shù)不再贅述，本組54例采用雙孔鉆顱引流術(shù)，所有患者血腫基本消失，顱內(nèi)壓增高癥狀、精神癥狀、神經(jīng)體征基本消失，能勝任工作和勞動或恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)，療效滿意。

4 參與文獻

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學［M］.武漢:湖北科學技術(shù)出版社，2005:442.

［2］段國升，朱誠.神經(jīng)外科手術(shù)學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:90－92.

［3］楊樹源.實用神經(jīng)外科手術(shù)技巧［M］.天津:天津科學技術(shù)出版社，2004:419－420.