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    腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣治療跟骨骨折術(shù)后感染軟組織缺損1例

    2012-08-15 00:43:24李壽斌
    河南外科學(xué)雜志 2012年2期
    關(guān)鍵詞:腓腸小腿筋膜

    李壽斌

    成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科 成都 610000

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 患者,男性,47歲,1 a前患者在家中不慎從高處摔下致右足跟受傷,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右跟骨骨折”,予以內(nèi)固定及取髂骨植骨手術(shù)治療,術(shù)后切口一直未愈合,有分泌物,局部皮膚青紫形成竇道,其內(nèi)可探見(jiàn)內(nèi)固定物。5個(gè)月后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)固定物取出術(shù),但竇道一直未愈,間斷流膿。門(mén)診體檢、攝片后以“右跟骨骨折術(shù)后感染伴竇道形成”收入住院。

    1.2 治療方法 (1)術(shù)前處理:完善入院相關(guān)檢查,常規(guī)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏檢驗(yàn),根據(jù)藥敏結(jié)果選用針對(duì)性強(qiáng)的敏感抗生素,先行2次創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)及創(chuàng)面安裝VSD負(fù)壓引流裝置,治療5周,待感染控制后再行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù),修復(fù)右跟部軟組織缺損。(2)手術(shù)方法:皮瓣設(shè)計(jì):跟腱與外踝尖連線中點(diǎn)到腘窩中點(diǎn)連線為皮瓣軸線,外踝上5 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)[1],測(cè)量此點(diǎn)到創(chuàng)緣最近距離為皮瓣蒂的長(zhǎng)度,再以此點(diǎn)向近端軸線畫(huà)出皮瓣長(zhǎng)度,然后再以軸線為中心向近端設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣下面積略大于創(chuàng)面。切取皮瓣:沿蒂部切開(kāi)皮膚、皮下組織,暴露小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。根據(jù)神經(jīng)所在位置調(diào)整已設(shè)計(jì)的皮瓣。切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣皮膚達(dá)深筋膜,切開(kāi)皮瓣近端皮膚,解剖暴露腓腸神經(jīng)與小隱靜脈,由近向遠(yuǎn)于深筋膜淺層掀起皮瓣。將皮瓣深筋膜與皮膚暫時(shí)縫合,防止皮下組織與深筋膜分離而損傷深筋膜層血管網(wǎng)。皮瓣蒂部皮膚切口位于真皮下,沿皮下向蒂部?jī)蓚?cè)分離,蒂部保留深筋膜3~4 cm。在皮瓣蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至皮瓣近側(cè)緣,保留1~2 cm皮橋,皮瓣掀起轉(zhuǎn)移縫合時(shí),經(jīng)過(guò)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū),將皮橋與明道皮緣縫合,以免蒂部受壓。供應(yīng)創(chuàng)面直接縫合。切取范圍:兩側(cè)不超過(guò)小腿側(cè)中線,近端達(dá)腘窩下,遠(yuǎn)端不超過(guò)外踝上5 cm,本例皮瓣為14 cm×10 cm大小。術(shù)后處理:抬高患肢,避免受壓,局部保暖,常規(guī)預(yù)防感染、痙攣、凝血治療,并予以改善微循環(huán)治療。要密切觀察皮瓣有無(wú)腫脹、有無(wú)皮下淤血、有無(wú)水皰形成,還要注意皮瓣皮溫和顏色的改變。

    2 結(jié)果

    筋膜蒂皮瓣存活,軟組織缺損修復(fù),感染控制,骨骼、肌腱外露均覆蓋。皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好。

    3 討論

    1992年法國(guó)學(xué)者M(jìn)asquelet[2]首次報(bào)道了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)任何皮神經(jīng)都有豐富的營(yíng)養(yǎng)血管與之伴行,并構(gòu)成一條皮血管軸,在營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的同時(shí)發(fā)出多個(gè)皮支供應(yīng)相應(yīng)區(qū)域皮膚,因而可以形成帶皮神經(jīng)和伴行血管蒂的皮瓣。此項(xiàng)研究結(jié)果促進(jìn)了皮瓣外科學(xué)的發(fā)展。

    3.1 腓腸神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管的應(yīng)用 解剖腓腸神經(jīng)并非一條神經(jīng),而是由腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、腓腸外側(cè)神經(jīng)、腓腸交通支神經(jīng)及腓腸神經(jīng)主干4部分組成。這4部分走行位置均較表淺,其中腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)起點(diǎn)及走行部位均較其他神經(jīng)深。鐘世鎮(zhèn)等[3]對(duì)皮神經(jīng)的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)干的血供來(lái)源是多源性節(jié)段狀分布形式,并不存在與皮神經(jīng)干全長(zhǎng)完全一致的伴行血管干。進(jìn)入皮神經(jīng)干的供血渠道順序依次為節(jié)段血管、營(yíng)養(yǎng)血管、外膜血管和神經(jīng)干內(nèi)微血管網(wǎng)。上述血管通常表現(xiàn)為兩條靜脈夾持一條動(dòng)脈相伴行。Taylor將皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的血供分為主要?jiǎng)用}型和血管網(wǎng)型兩類。一為皮神經(jīng)伴隨支,行程較長(zhǎng),口徑較大的動(dòng)脈;另一為營(yíng)養(yǎng)皮神經(jīng)的節(jié)段性橫向小動(dòng)脈升降支之間吻合形成的血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。腓腸神經(jīng)的血供主要源于小腿后部的一些皮動(dòng)脈,其中較主要的與神經(jīng)伴行的血管是腘窩中間皮動(dòng)脈,其淺支主要供應(yīng)小腿上部皮膚,而深支與腓腸神經(jīng)伴行下降,于小腿中上1/3處穿出深筋膜,行程中發(fā)出許多營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管,同時(shí)在小腿中下2/3處還發(fā)出皮支營(yíng)養(yǎng)小腿后部皮膚。當(dāng)深支伴行下降至小腿下1/3處時(shí),在深筋膜層與腓動(dòng)脈肌間隔穿支吻合形成豐富血管網(wǎng),供應(yīng)小腿下部皮膚,其最低的吻合支在外踝上約5 cm處。腓腸神經(jīng)與小隱靜脈的位置關(guān)系包括腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)位于小隱靜脈深面;腓腸外側(cè)神經(jīng)位于小隱靜脈外側(cè);腓腸交通支神經(jīng)上中段位于小隱靜脈外側(cè)并有一定距離,而下段靠近該靜脈等情況,腓腸神經(jīng)主干全長(zhǎng)伴行小隱靜脈下降至外踝與跟腱之間[4]。

    3.2 臨床應(yīng)用體會(huì) 對(duì)于足跟缺損的修復(fù),以往可以利用的組織瓣如:小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、腓動(dòng)脈皮瓣、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣、跟骨外側(cè)動(dòng)脈皮瓣等。但這些皮瓣均有皮瓣臃腫、需犧牲主要血管、皮瓣解剖層次較深、手術(shù)操作困難等缺點(diǎn);而腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣能夠克服上述缺點(diǎn),術(shù)中可與受區(qū)神經(jīng)吻合,例如將皮瓣中的腓腸神經(jīng)斷端與受區(qū)近側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)吻合,皮瓣能夠恢復(fù)較滿意的感覺(jué)功能[5]。該皮瓣最大切取面積及修復(fù)范圍尚未明確,本例皮瓣切取最范圍達(dá)14 cm×10 cm,切取面積及修復(fù)范圍均較大。在使用該皮瓣前對(duì)感染創(chuàng)面要徹底清創(chuàng),清除壞死組織,待感染控制后再行該手術(shù),且該皮瓣本身具有一定的抗感染能力。許令余等[6]發(fā)現(xiàn)帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣血運(yùn)更為豐富,抗感染率增強(qiáng)。皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣的靜脈回流主要依靠營(yíng)養(yǎng)血管伴行靜脈和深筋膜淺面的靜脈網(wǎng)等。由于皮瓣靜脈尚收集肢體遠(yuǎn)端的部分靜脈回流,因而存在雙重灌流作用,臨床上皮瓣切取面積過(guò)大或蒂部過(guò)長(zhǎng),容易因靜脈回流障礙引起皮瓣水腫、瘀血甚至遠(yuǎn)端部分壞死。該皮瓣切取時(shí)宜自深筋膜層游離,以確保皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管叢的完整;但由于皮瓣蒂較長(zhǎng),易產(chǎn)生血管痙攣,故移位時(shí)應(yīng)避免過(guò)度牽拉,以保證皮瓣在無(wú)張力的狀態(tài)下修復(fù)創(chuàng)面。需嚴(yán)密觀察皮瓣及蒂部的張力,避免受壓,必要時(shí)拆除部分縫線減張,如皮瓣淤血嚴(yán)重可在蒂部結(jié)扎小隱靜脈。術(shù)后皮瓣應(yīng)注意保暖,尤其是在天氣寒冷時(shí),一般局部溫度不低于20℃,溫差控制在3℃ ~5℃,防止血管痙攣導(dǎo)致手術(shù)失敗。皮瓣淺層壞死時(shí),可植皮創(chuàng)面。總之,腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的血管神經(jīng)蒂解剖位置恒定、變異小、蒂長(zhǎng)、旋轉(zhuǎn)范圍大、皮瓣血運(yùn)佳、容易成活;而且其動(dòng)脈供血可靠、靜脈回流充分;皮瓣切取操作簡(jiǎn)單且不犧牲主干動(dòng)脈,不需吻合血管,其為目前較理想的修復(fù)足踝等部位軟組織缺損的方法,值得推廣。

    [1]宓士軍,張遠(yuǎn)成,陶連輝.應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣交腿修復(fù)對(duì)側(cè)小腿及足踝部軟組織缺損[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(3):213.

    [2] Musquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied bythe vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic studyand clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1 115 -1 121.

    [3]鐘世鎮(zhèn),徐永清,周長(zhǎng)滿,等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名[J].中華顯微外科雜志,1999,22(1):37 -39.

    [4]蕈松,余國(guó)榮,陳振光,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2000,18(2):130 -131.

    [5]陳紹宗,程飚,李躍軍.神經(jīng)端側(cè)吻合重建足部皮瓣手術(shù)后感覺(jué)功能[J].中華整形外科雜志,2000,16(3):149 -150.

    [6]許令余,寧金龍,李小靜,等.帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣臨床應(yīng)用[J].組織工程與重建外科雜志,2007,3(2):80.

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