醫(yī)院基本建設(shè)存在的問(wèn)題及對(duì)策

○ 彭小芳

（廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院 廣西 南寧 530011）

近年來(lái)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)療市場(chǎng)由賣方市場(chǎng)轉(zhuǎn)向買方市場(chǎng)，醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制的逐漸減少將使醫(yī)院面臨生死存亡的考驗(yàn)。而醫(yī)療保險(xiǎn)履蓋面的急劇擴(kuò)大，又引起醫(yī)療需求的“井噴”，機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存。為了抓住機(jī)遇，將醫(yī)院做強(qiáng)做大，各醫(yī)院的基本建設(shè)規(guī)模快速擴(kuò)張，基本建設(shè)項(xiàng)目數(shù)量劇增，資金流量很大，專業(yè)性很強(qiáng)。現(xiàn)有的基建項(xiàng)目管理模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足新時(shí)代的需求。如何加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目工程的管理、提高基本建設(shè)項(xiàng)目工程的經(jīng)濟(jì)效益已成了各醫(yī)院急需解決的問(wèn)題。

一、醫(yī)院基本建設(shè)管理中存在的問(wèn)題及成因

1、對(duì)基本建設(shè)的管理工作重視不夠，內(nèi)部控制制度不完善

過(guò)去，醫(yī)院的醫(yī)療大樓建設(shè)大多是由國(guó)家無(wú)償撥入資金，醫(yī)院只負(fù)責(zé)一些簡(jiǎn)單的維修，所需的資金不多，專業(yè)性要求也不高。因此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)基本建設(shè)的管理工作不夠重視，管理不到位，沒(méi)有建立起完善的內(nèi)部控制制度，監(jiān)督不力，賞罰不明。導(dǎo)致基建管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，疏于防范，容易被不良施工隊(duì)混水摸魚，抬高工程造價(jià)，給醫(yī)院造成重大損失。

2、成本意識(shí)淡薄，盲目立項(xiàng)，不注重基本建設(shè)項(xiàng)目的效益性

醫(yī)院既是一個(gè)獨(dú)立核算的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，也是一個(gè)福利性的事業(yè)單位，國(guó)家對(duì)其實(shí)行的是差額預(yù)算管理，每年都可以按慣例得到一筆正常的差額預(yù)算撥款。對(duì)于其重大的基本建設(shè)項(xiàng)目通常也會(huì)獲得相當(dāng)部分的財(cái)政專項(xiàng)撥款，這使得醫(yī)院管理者缺乏經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。加上醫(yī)院的成本核算均未將房屋的折舊列進(jìn)成本核算范圍，導(dǎo)致醫(yī)院上下成本意識(shí)淡薄，盲目立項(xiàng)，搶病房，爭(zhēng)裝修，不注重基本建設(shè)項(xiàng)目的效益性。在工程項(xiàng)目立項(xiàng)前，沒(méi)有經(jīng)過(guò)周密的調(diào)查研究、嚴(yán)格的成本收入測(cè)算、全面的可行性分析，項(xiàng)目投資建議書內(nèi)容不實(shí)，主觀隨意性很大。為了搶占先機(jī)，分享醫(yī)療保險(xiǎn)改革的成就，部分項(xiàng)目，龍其是舊病房改造更新項(xiàng)目，未經(jīng)相關(guān)部門集體討論就匆忙上馬，邊立項(xiàng)、邊設(shè)計(jì)、邊施工的“三邊”工程時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致項(xiàng)目失控，費(fèi)用大增。如在項(xiàng)目立項(xiàng)時(shí)，只考慮醫(yī)務(wù)人員的工作需求，忽視了消防、水電等的配套改造，尤其是醫(yī)院的感控要求，導(dǎo)致工程峻工驗(yàn)收不合格，必須重新進(jìn)行整改，甚至于推倒重來(lái)，給醫(yī)院造成重大損失，嚴(yán)重浪費(fèi)了國(guó)家的公共衛(wèi)生資源。

3、不重視基本建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)管理工作，導(dǎo)致設(shè)計(jì)方案質(zhì)量欠佳，項(xiàng)目的規(guī)模失控

設(shè)計(jì)費(fèi)相對(duì)整個(gè)基本建設(shè)工程來(lái)說(shuō)，是很小的一部分，而且專業(yè)性很強(qiáng)。因此大多數(shù)醫(yī)院對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)管理工作并不重視，沒(méi)有建立相應(yīng)的管理制度。這導(dǎo)致一些設(shè)計(jì)公司在進(jìn)行工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)時(shí)沒(méi)有責(zé)任感，設(shè)計(jì)很隨意，設(shè)計(jì)方案質(zhì)量欠佳，問(wèn)題很多：對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)不熟悉，設(shè)計(jì)圖與項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)不一致，尤其是外地的設(shè)計(jì)公司這個(gè)問(wèn)題普遍存在；考慮的內(nèi)容不全面，只考慮到項(xiàng)目的美觀，忘記了實(shí)際施工的場(chǎng)地限制；水電等配套設(shè)施裝機(jī)容量與項(xiàng)目實(shí)際需求不符等等；更有甚者，干脆直接借用別的工程的設(shè)計(jì)方案來(lái)應(yīng)付。設(shè)計(jì)方案不優(yōu)化，必然會(huì)引起一大堆的現(xiàn)場(chǎng)簽證，無(wú)法控制項(xiàng)目的規(guī)模。

4、招投標(biāo)制度不健全，運(yùn)作不規(guī)范

目前，醫(yī)院的基建工程招投標(biāo)制度制訂得比較粗，只有針對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目整個(gè)項(xiàng)目的招投標(biāo)制度，沒(méi)有針對(duì)基本建設(shè)各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)立的招投標(biāo)制度及實(shí)施細(xì)則，而基建項(xiàng)目實(shí)際的招投標(biāo)工作是按基本建設(shè)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行的，每個(gè)環(huán)節(jié)的招標(biāo)內(nèi)容和要求都不一樣，導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的招投標(biāo)工作缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)作不規(guī)范。加上獎(jiǎng)懲條例的缺失，投標(biāo)方缺乏責(zé)任心，有的工程項(xiàng)目競(jìng)標(biāo)書的清單價(jià)格前后不一，漏項(xiàng)較多，甚至連施工組織方案也沒(méi)有。從而導(dǎo)致招投標(biāo)效果不佳，達(dá)不到降低成本、提高經(jīng)濟(jì)效益的目的。另外，由于基本建設(shè)項(xiàng)目的勘探、設(shè)計(jì)、監(jiān)理等占總投資比例較少，相當(dāng)多醫(yī)院未將其列入招投標(biāo)的范圍。

5、合同協(xié)議簽訂不規(guī)范

合同協(xié)議簽訂比較隨意。有的是邊施工邊簽合同；有的則未經(jīng)認(rèn)真復(fù)核，即簽字了事。導(dǎo)致合同內(nèi)容不全，工程的進(jìn)度、質(zhì)量、結(jié)算方式不明確，雙方的權(quán)利和義務(wù)不對(duì)等，甚至合同與招標(biāo)結(jié)果不一致等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮贤瑓f(xié)議簽訂不僅達(dá)不到約束對(duì)方的行為的目的，反而會(huì)引起結(jié)算時(shí)糾紛不斷，對(duì)己不利。

6、工程管理松懈，工程監(jiān)理監(jiān)控不力

對(duì)于投資規(guī)模較大的基建工程，醫(yī)院一般委托監(jiān)理單位進(jìn)行施工管理。但由于醫(yī)院對(duì)監(jiān)理單位監(jiān)督不到位，沒(méi)有健全的規(guī)章制度來(lái)對(duì)相應(yīng)的工程管理人員進(jìn)行約束和控制，導(dǎo)致有些工程的監(jiān)理人員沒(méi)有責(zé)任心，不認(rèn)真履行其工作職責(zé)：對(duì)進(jìn)場(chǎng)的建筑材料不進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格的審核；隱蔽工程沒(méi)有記錄或記錄不全；對(duì)施工的質(zhì)量漠不關(guān)心，以至于有的工程尚未竣工驗(yàn)收就已出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題；對(duì)施工方的要求有求必應(yīng)，隨意簽發(fā)變更簽證，有的竟然是合同上已包含的項(xiàng)目，施工方只不過(guò)是將其分解出來(lái)而矣，也照簽不誤。導(dǎo)致施工管理混亂，工程監(jiān)理形同虛設(shè)，發(fā)揮不了工程監(jiān)理應(yīng)有的作用。

7、對(duì)外部審計(jì)監(jiān)控不力，導(dǎo)致工程價(jià)格虛高

一方面部分醫(yī)院的基建工程完工后，一般全權(quán)由外部審計(jì)負(fù)責(zé)審核，醫(yī)院對(duì)其審核情況不再過(guò)問(wèn)，也沒(méi)有相應(yīng)的管理措施制約外部審計(jì)的審計(jì)行為；另一方面醫(yī)院的基建工程由于工期長(zhǎng)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、簽證很多等原因造成外部審計(jì)在短時(shí)間內(nèi)很難對(duì)其審計(jì)的工程項(xiàng)目有一個(gè)詳盡的了解，隱蔽工程更是如此，對(duì)合同外的建筑材料進(jìn)行充分的市場(chǎng)調(diào)查也很難做到，尤其是施工方所采用的合同外的建筑材料大多在本市沒(méi)有進(jìn)行銷售時(shí)，難度更大，但這種情況往往普遍存在。兩方面原因?qū)е铝艘徊糠植回?fù)責(zé)任的外部審計(jì)為了趕速度，馬虎了事，沒(méi)有對(duì)工程進(jìn)行深入的調(diào)查研究，只憑有關(guān)簽證和施工方的竣工圖，有時(shí)也到現(xiàn)場(chǎng)去抽查一下，即出具審計(jì)報(bào)告，只要施工方?jīng)]有意見即可。沒(méi)有正確地履行其公正、公平的審計(jì)職責(zé)，計(jì)算出來(lái)的工程價(jià)格虛高。

二、改進(jìn)基本建設(shè)管理的對(duì)策

1、領(lǐng)導(dǎo)重視，落實(shí)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制

首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須清醒地認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目的管理已迫在眉捷，充分重視和促進(jìn)基本建設(shè)管理工作的開展。建立和健全基建工程的內(nèi)部控制制度，落實(shí)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，明確每個(gè)科室、每一個(gè)崗位的工作職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，充分調(diào)動(dòng)工程管理人員的管理積極性，堵塞管理上的漏洞，減少不必要的損失。

2、增強(qiáng)成本意識(shí)，實(shí)行全成本核算責(zé)任制，提高基本建設(shè)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益

嚴(yán)格執(zhí)行基建項(xiàng)目立項(xiàng)的報(bào)批規(guī)定，在工程項(xiàng)目立項(xiàng)前必須進(jìn)行周密的調(diào)查研究，嚴(yán)格成本收入測(cè)算，全面進(jìn)行可行性分析，編制出內(nèi)容詳實(shí)、方案可行的項(xiàng)目投資建議書，并經(jīng)相關(guān)部門集體討論后方可進(jìn)行立項(xiàng)。實(shí)行全成本核算，將房屋建造和裝修的費(fèi)用以折舊的形式列進(jìn)醫(yī)療成本范疇，并落實(shí)成本核算責(zé)任制，按“誰(shuí)受益，誰(shuí)承擔(dān)”的原則將房屋建筑物的成本以折舊的形式分?jǐn)偟匠杀究剖?，并與績(jī)效考核結(jié)合在一起。促使醫(yī)院上下增強(qiáng)成本意識(shí)，從源頭上解決醫(yī)院盲目立項(xiàng)、不注重基本建設(shè)項(xiàng)目效益性的問(wèn)題，提高基本建設(shè)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益。

3、加強(qiáng)對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)的管理工作，控制基本建設(shè)項(xiàng)目的投資費(fèi)用

據(jù)統(tǒng)計(jì)，1%的設(shè)計(jì)成本將控制住75%的基本建設(shè)項(xiàng)目的投資費(fèi)用。因此要加強(qiáng)對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)的管理工作，強(qiáng)化對(duì)設(shè)計(jì)方的資質(zhì)審查，尤其要注意對(duì)外地設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)的調(diào)研，以確保設(shè)計(jì)方案的優(yōu)質(zhì)和可行。同時(shí)將經(jīng)濟(jì)責(zé)任制列入設(shè)計(jì)合同的范圍，并明確實(shí)施規(guī)則。節(jié)約的，按節(jié)約比例獎(jiǎng)勵(lì)；引起重大損失的，同樣按損失的比例賠償。從根本上增強(qiáng)設(shè)計(jì)方對(duì)責(zé)任的考核，促使設(shè)計(jì)方的設(shè)計(jì)方案不斷優(yōu)化，控制基本建設(shè)項(xiàng)目的投資規(guī)模。

4、建立健全招投標(biāo)制度，進(jìn)一步規(guī)范運(yùn)作方式

建立健全招投標(biāo)制度，進(jìn)一步明確各環(huán)節(jié)的招投標(biāo)的實(shí)施細(xì)則，包括招投標(biāo)的范圍、競(jìng)爭(zhēng)書的編制原則和內(nèi)容。按經(jīng)濟(jì)責(zé)任制原則對(duì)建設(shè)工程的各個(gè)環(huán)節(jié)制定出相對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，并將其列入招投標(biāo)的條件，以制約投標(biāo)方的行為，使醫(yī)院的招投標(biāo)工作真正起到控制成本、降低費(fèi)用的目的。例如對(duì)于中標(biāo)竟價(jià)書價(jià)格不一的，以最低價(jià)結(jié)算；漏項(xiàng)的，結(jié)算時(shí)不予計(jì)算等等。

5、強(qiáng)化合同的管理工作，充分發(fā)揮合同對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目的約束作用

合同一旦簽訂，就具有法律效力。因此要強(qiáng)化合同的管理工作。首先要對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目的合同進(jìn)行嚴(yán)格的審核：內(nèi)容是否齊全，是否包括了工程變更的條件及程序，獎(jiǎng)懲條例是否寫進(jìn)合同；工程的進(jìn)度、質(zhì)量、結(jié)算方式是否明確；雙方的權(quán)利和義務(wù)是否對(duì)等；合同內(nèi)容與招標(biāo)結(jié)果是否一致等等。然后要及時(shí)與對(duì)方簽訂合同，用合同來(lái)約束對(duì)方的行為，進(jìn)而達(dá)到控制成本，提高項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益的目的。

6、建立和健全施工過(guò)程的管理制度，規(guī)范監(jiān)理行為，提高施工管理水平

建立和健全施工過(guò)程的管理制度，制定出相應(yīng)的獎(jiǎng)罰條例和實(shí)施細(xì)則，增強(qiáng)工程監(jiān)理的責(zé)任心，促使其認(rèn)真履行自己的監(jiān)理職責(zé)，提高施工管理水平，充分發(fā)揮其工程監(jiān)理的巨大作用。同時(shí)聘請(qǐng)外部審計(jì)對(duì)工程全過(guò)程進(jìn)行跟蹤審計(jì)，嚴(yán)堵施工管理的漏洞，提高項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益。

7、加強(qiáng)對(duì)外部審計(jì)的監(jiān)控力度，確保工程的審計(jì)質(zhì)量

建立與完善外部審計(jì)工作的管理制度，按經(jīng)濟(jì)責(zé)任制原則制定出相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，加強(qiáng)外部審計(jì)的工作責(zé)任心。醫(yī)院在委托外部審計(jì)的同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)也要全程跟進(jìn)、配合，外部審計(jì)出具的審計(jì)報(bào)告須經(jīng)過(guò)內(nèi)審部門的嚴(yán)格復(fù)核同意后，方可成為結(jié)算付款的依據(jù)。必要時(shí)，可聘請(qǐng)另一家外部審計(jì)進(jìn)行第二次審計(jì)，以確保醫(yī)院的利益不受損失，進(jìn)一步提高審計(jì)質(zhì)量。

[1]牛王：醫(yī)院基建審計(jì)問(wèn)題淺析[J].會(huì)計(jì)之友，2009（20）.

[2]吳云紅：淺議醫(yī)院工程的全程造價(jià)控制[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2008，3（2）.

[3]許兵成：基建工程常見的問(wèn)題及對(duì)策[J].當(dāng)代財(cái)經(jīng)，2010（14）.