經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石232例

張立冬，李 輝，唐為民，何如鋼，康開林

（1.重慶市開縣人民醫(yī)院泌尿外科 405400；2.重慶市開縣人口與計劃生育生殖健康中心 405400）

輸尿管結(jié)石是泌尿系多發(fā)病，發(fā)病率高，對患者生活影響大。開放手術(shù)創(chuàng)傷大。目前，輸尿管鏡技術(shù)發(fā)展成熟，為患者減輕了痛苦。本院自2008年9月至2010年10月經(jīng)輸尿管鏡下應(yīng)用鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石232例取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者232例中男138例，女94例；年齡23～67歲，平均39.5歲；均經(jīng)靜脈腎盂造影（IVP）和B超診斷為輸尿管結(jié)石。其中上段結(jié)石38例，中段結(jié)石92例，下段結(jié)石102例；結(jié)石單發(fā)185例，多發(fā)47例。結(jié)石最大長徑約2.3 cm，最大橫徑約1.1cm。結(jié)石合并輸尿管息肉78例，曾行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）失敗96例。B超或IVP均提示患側(cè)腎臟有不同程度積水和腎功能減退。

1.2 方法 選用連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外麻醉加腰麻。必要時亦采用局部麻醉。腰麻下輸尿管松弛優(yōu)于硬膜外麻醉。選用合肥科瑞達(dá)激光設(shè)備有限公司的“鈥伴”系列HLM醫(yī)用鈥激光治療機(jī)（65W），Wolf輸尿管硬鏡（8／9.8Fr）。生理鹽水灌注?；颊呷〗厥?，將健側(cè)下肢抬高，患側(cè)下肢下垂并充分外展，使骨盆向患側(cè)傾斜。輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后，沿輸尿管間嵴找到輸尿管口，插入斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，再旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡180°，使其斜面朝向12點，鏡尖貼近6點，向上挑起導(dǎo)絲，使輸尿管口張開或利用液壓沖開輸尿管口，同時向管口內(nèi)緩緩?fù)七M(jìn)鏡體，輸尿管鏡進(jìn)入管口1～2cm后將鏡體旋轉(zhuǎn)180°恢復(fù)原位，保持輸尿管腔在視野中心，直視下邊沖洗邊推進(jìn)鏡體［1］。鈥激光功率設(shè)置5～10.0Hz／1.0～2.0J，依次從結(jié)石邊緣開始將其擊碎成直徑3mm以下的碎塊。術(shù)中發(fā)現(xiàn)息肉、狹窄、粘連，用切割汽化術(shù)予以處理，合并狹窄者用鈥激光將狹窄環(huán)切開再行碎石。術(shù)后常規(guī)留置雙J管，2～4周內(nèi)復(fù)查并予以拔除。

2 結(jié) 果

一次碎石成功率為91.81%（213／232）。2例進(jìn)鏡困難，1例輸尿管下段狹窄，1例輸尿管迂曲成角，輸尿管鏡不能到達(dá)結(jié)石部位均改為開放手術(shù)。另有15例因殘余結(jié)石移位至腎盂，術(shù)后行ESWL。并發(fā)輸尿管穿孔1例，留置雙J管后治愈；術(shù)后出血1例，腎盂積血、積水，再次留置雙J管引流后治愈；術(shù)后3個月輸尿管閉鎖1例，行開放輸尿管吻合術(shù)治愈。余均未出現(xiàn)輸尿管嚴(yán)重穿孔、斷裂及黏膜撕脫等并發(fā)癥。平均手術(shù)時間45min。住院時間3～7d，平均5d。術(shù)后1～4周復(fù)查腹部平片（KUB）、B超等，結(jié)石排凈率為95.77%（204／213）。

3 討 論

輸尿管鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科的常用手段，利用輸尿管鏡結(jié)合腔內(nèi)碎石技術(shù)治療輸尿管結(jié)石（尤其是中下段結(jié)石）是目前較理想的一種治療方法［2］。鈥激光是以稀有金屬鈥為激發(fā)介質(zhì)的新型固態(tài)脈沖式高能激光，能通過軟光纖傳輸，鈥激光波長2100nm，恰好處于水的吸收峰上，激光能量被結(jié)石和組織中的水高效吸收，通過水分子的微爆破而碎石，并對軟組織可汽化切割。對泌尿系統(tǒng)各種結(jié)石有效，能解決狹窄、息肉、腫瘤等常見疾病。由于受到水的屏蔽，鈥激光在組織中的穿透深度小于0.5mm，從而可在組織表面進(jìn)行精確、安全的切割，不會出現(xiàn)誤切、穿孔等并發(fā)癥，且止血效果佳，術(shù)野清晰，安全、可靠。一次碎石成功率高，對任何成分的結(jié)石均有效。粉碎后結(jié)石顆粒小于2mm，極易排凈，減少復(fù)發(fā)。凝固止血效果好，術(shù)野更清晰，并發(fā)癥少。鈥激光是目前腔內(nèi)碎石最有效的方式，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光是治療輸尿管結(jié)石微創(chuàng)高效的手術(shù)，具有安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點。

掌握好輸尿管鏡操作和鈥激光碎石的技巧，才能充分發(fā)揮該手術(shù)的優(yōu)勢。進(jìn)鏡方法是應(yīng)用輸尿管鏡關(guān)鍵技術(shù)，成功進(jìn)鏡是碎石的前提，進(jìn)入輸尿管口時，如輸尿管口寬大，可試行直接入鏡；如輸尿管開口較小，則可在4Fr輸尿管導(dǎo)管下采用“壓、旋、挑、抖”的方法直視下入鏡至輸尿管［3］。輸尿管口狹小者能插入斑馬導(dǎo)絲或4Fr輸尿管導(dǎo)管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手動控制灌注液流速，始終保持視野清晰，循管腔而上。本組2例因前列腺中葉增生突入膀胱和輸尿管末端結(jié)石、輸尿管口水腫不能插入斑馬導(dǎo)絲和輸尿管導(dǎo)管，而改開放手術(shù)。處理結(jié)石應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，到達(dá)結(jié)石處，置入鈥激光光纖，光纖直抵結(jié)石，采用“蠶食法”從結(jié)石邊緣開始粉碎，對于較小的結(jié)石，要防止上移，可置入舊斑馬導(dǎo)絲壓住結(jié)石再碎石。對較大的結(jié)石采用較大功率和“鉆孔法”碎石以提高效率，即從結(jié)石中間鉆洞，然后向四周吞食，分次將結(jié)石擊碎［4］。結(jié)石被息肉包裹者使管腔處于正前方，用鈥激光先切割息肉，再碎石；或讓結(jié)石上移至擴(kuò)張的輸尿管再碎石。隨著輸尿管鏡的廣泛應(yīng)用，輸尿管鏡診斷和治療輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉完全可以替代開放手術(shù)［5］。輸尿管上段結(jié)石易上移進(jìn)入腎盂，控制灌注液流量，低頻、低能量碎石。結(jié)石碎塊上移者用鱷嘴取石鉗夾入膀胱或拖至中下段輸尿管再碎石?？刂乒嘧⒁旱牧魉俸蛪毫?，在視野清晰情況下，盡量低壓灌注，防止結(jié)石上移。上段輸尿管結(jié)石距離腎臟較近，且結(jié)石段以上輸尿管擴(kuò)張，在水流沖擊或擊打過程中易反流入腎臟［6］。輸尿管上段結(jié)石或碎石塊返回率可高達(dá)16.1%［4］。輸尿管上段結(jié)石上移，需要行ESWL等進(jìn)一步治療。本組13例移位至腎盂，成功率為65.78%（25／38），上段結(jié)石盡可能粉碎，主要解決梗阻，保護(hù)腎功能。所以，此手術(shù)最適合中下段結(jié)石的治療。

本組術(shù)后輸尿管閉鎖1例，術(shù)中無明顯輸尿管損傷，術(shù)后出血1例，輸尿管穿孔1例，說明此術(shù)式是安全、創(chuàng)傷小的方法。并發(fā)癥的發(fā)生率與設(shè)備、術(shù)者技術(shù)水平和患者本身條件等因素有關(guān)。目前，文獻(xiàn)報道并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～9%，較為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%～1.0%［4］。常見的并發(fā)癥有血尿、發(fā)熱、穿孔、腰腹疼痛、黏膜損傷，嚴(yán)重者為輸尿管脫套、斷裂等。后期發(fā)生輸尿管狹窄、閉塞等。輸尿管黏膜容易損傷、出血，甚至穿孔，損傷輕微者放置雙J管2～4周。輸尿管穿孔嚴(yán)重或脫套、斷裂者需行開放手術(shù)。為防止并發(fā)癥，操作中注意術(shù)前充分潤滑鏡體；進(jìn)鏡時動作輕柔，避免輸尿管黏膜損傷，始終讓管腔處于視野中央；退鏡時緩慢或輕微旋轉(zhuǎn)鏡體下移，防止輸尿管脫套或斷裂，切勿用暴力。輸尿管扭曲者利用鏡體旋轉(zhuǎn)移動或隨輸尿管蠕動、呼吸適時進(jìn)鏡，仍未能通過者利用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)或采用抬高患側(cè)腰部或用手向腎臟方向推壓來伸直輸尿管協(xié)助進(jìn)鏡［7］。術(shù)中輸尿管彎曲、鏡體靠輸尿管壁而看不到管腔者將鏡體稍后退，變換不同角度觀察，找到管腔。視野不清晰者調(diào)節(jié)灌注液流速；結(jié)石碎屑多者應(yīng)交替灌入和排出灌注液或置入輸尿管導(dǎo)管到結(jié)石上方引流；鏡端有血塊者用注射器沖洗或抽吸。

泌尿系結(jié)石開放手術(shù)痛苦大，近年來，隨著輸尿管鏡碎石術(shù)的廣泛開展與日益完善，90%以上的結(jié)石可采用微創(chuàng)治療獲得成功，且并發(fā)癥少，基本替代了傳統(tǒng)開放手術(shù)［8］。輸尿管鏡是利用現(xiàn)代科技制造的多功能腔內(nèi)治療儀，利用鈥激光，經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，是采用了新的手術(shù)途徑，利用人體自然的腔道（尿道、膀胱、輸尿管），是對傳統(tǒng)手術(shù)的重大變革，是輸尿管結(jié)石治療上的飛躍進(jìn)展，是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的體現(xiàn)。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)新、實用、可行，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療?；颊邼M意度高，痛苦小，恢復(fù)快、手術(shù)時間短，減輕了結(jié)石患者痛苦。熟練的輸尿管鏡操作技術(shù)、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證才能更好地發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)疼痛小、安全、快速、有效的特點，減少并發(fā)癥。

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