常規(guī)電生理標(biāo)測射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療局灶性右心房房性心動(dòng)過速

李起棟，廖 凱，方石虎，周繼光，倪 明

（中國人民解放軍第一七一醫(yī)院心內(nèi)科，江西九江332000）

隨著電生理技術(shù)的發(fā)展，越來越多的房性心動(dòng)過速（房速）為射頻導(dǎo)管消融術(shù)（radio frequency catheter ablation，RFCA）所根治。國內(nèi)、外文獻(xiàn)報(bào)道右心房房速占局灶性房速的比例較大［1－3］，可達(dá)到63.0%～88.0%以上，激動(dòng)起源于右心房的各個(gè)位置，通過常規(guī)電生理標(biāo)測或三維電磁導(dǎo)管標(biāo)測，可以采用RFCA治療大部分右心房房速。本文通過回顧性分析16例右心房房速患者的常規(guī)電生理標(biāo)測結(jié)果，右心房房速的起源位置，觀察RFCA的療效，并隨訪術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2010年6月本科為16例右心房房速患者進(jìn)行RFCA治療，其中，陣發(fā)性房速14例，慢性房速2例；男11例，女5例；年齡22～70歲，平均（37.2±24.7）歲；合并高血壓心臟病1例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2例，余無器質(zhì)性心臟病；房速病程2～13個(gè)月，平均（5.5±3.3）個(gè)月；曾口服l～3種抗心律失常藥物，但無法有效預(yù)防發(fā)作，均在發(fā)作時(shí)進(jìn)行了心電圖檢測?；颊哂谛g(shù)前停服抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。

1.2 體表心電圖初篩 分析患者房速發(fā)作時(shí)的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖（紙速25mm／s，增益10mm／mV），將P波直立，振輻大于10mV定義為正向；P波倒置，振輻大于10mV定義為負(fù)向；P波先直立后倒置或先倒置后直立，振輻大于0mV定義為雙向；振輻為0mV定義為等電位。

1.2 電生理檢查與RFCA 術(shù)中按常規(guī)方法放置電極導(dǎo)管至高位右心房、希氏束、右室心尖部及冠狀靜脈竇。在高位右心房或冠狀靜脈竇口用S1S1程序及S1S2程序刺激或大頭電極機(jī)械刺激誘發(fā)房速。如不能誘發(fā)則給予異丙腎上腺素靜脈滴注后，再行刺激。用2根大頭消融導(dǎo)管標(biāo)測右心房的不同部位，通過比較高位右心房、希氏束及冠狀靜脈竇的激動(dòng)順序及體表心電圖P波，尋找右心房最早激動(dòng)點(diǎn)（earliest atrial action，EAA）。理想的消融靶點(diǎn)A波領(lǐng)先于體表心電圖P波起始，領(lǐng)先時(shí)間超過30ms，單極心電圖記錄到局部電位呈Qs型，大頭電極局部機(jī)械壓迫或短時(shí)間放電可終止心動(dòng)過速。功率20～30W或溫控消融導(dǎo)管預(yù)設(shè)溫度50～60℃，放電10s左右房速終止為治療有效，鞏固至60～90s，再加強(qiáng)放電60s。消融成功后觀察30min，經(jīng)電生理檢查及異丙腎上腺素試驗(yàn)不能再誘發(fā)房速作為終點(diǎn)。部分病例大頭消融導(dǎo)管與心內(nèi)膜接觸欠佳時(shí)，采用Swartz SR 0號鞘作支持。有1例患者為右心房房速合并房室結(jié)雙徑路，行慢徑路改良后不能再誘發(fā)房速而結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 電生理結(jié)果 所有病例均誘發(fā)出房速，電生理檢查證實(shí)4例為自律性房速，其中1例為高血壓心臟病，1例為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；12例為非自律性房速，用S1S1程序早搏刺激或S1S2程序誘發(fā)終止房速，房速發(fā)作時(shí)可被電刺激拖帶。所有房速均可為心房程序刺激終止。7例經(jīng)S1S1程序成功誘發(fā)，4例行S1S2程序誘發(fā)，1例大頭電極刺激即可誘發(fā)，另有4例需用異丙腎上腺素靜脈滴注后誘發(fā)。

2.2 RFCA結(jié)果 14例房速成功進(jìn)行RFCA治療，成功率為87.5%，未成功2例，其中有1例為希氏束旁起源房速，1例為多源性房速（2種不同形態(tài)的P波與心房激動(dòng)順序）。其中，冠狀靜脈竇附近起源5例、游離壁5例（包括前壁、側(cè)壁、后壁）、高位間隔1例、希氏束旁3例，PA間期為（41.4±8.5）ms。其中1例合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的希氏束旁起源病例亦成功消融。

2.3 體表心電圖分析 根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)房性P波方向初篩左、右心房房速，右心房房速組13例（房性P波負(fù)向8例，正負(fù)雙向5例）、左心房房速組4例（房性P波正向3例，負(fù)正雙向1例）、不確定組（等電位）為6例。術(shù)后證實(shí)，右心房房速組患者均為右心房房速，左心房房速組患者有1例（房性P波正向）為右心房房速，不確定組有2例患者為右心房房速，均起源于冠狀靜脈竇附近。

2.4 并發(fā)癥及隨訪 所有患者術(shù)中和術(shù)后未出現(xiàn)心包填塞及房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪（2.5±2.1）年，1例復(fù)發(fā)，再次行RFCA治療獲得成功。

3 討 論

局灶性房速是指電激動(dòng)起源于心房某局部區(qū)域并向周圍心房組織傳導(dǎo)而引起的房速，其發(fā)病機(jī)制包括自律性增高、觸發(fā)活動(dòng)和局部微折返［4］。藥物治療效果不佳，加之抗心律失常藥物對其不良反應(yīng)明顯，使射頻消融成為局灶性房速的首選治療方法［5］。觸發(fā)性與心房內(nèi)折返在電生理方面難以區(qū)別，但都可以用程序刺激和期前刺激來誘發(fā)和終止。RFCA的成功與否和發(fā)生機(jī)制相關(guān)性不大，且增加手術(shù)和X線的照射時(shí)間，故作者認(rèn)為無需特意探尋其區(qū)別。本研究表明常規(guī)電生理標(biāo)測右心房房速，成功率高，隨訪并發(fā)癥少，并可借助體表心電圖進(jìn)行初篩。

房速起源點(diǎn)的判斷對RFCA成功與否尤為重要，所以應(yīng)注重術(shù)前體表心電圖分析，并進(jìn)行左、右心房房速的初篩。心電圖導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)進(jìn)行房速起源點(diǎn)定位存在誤差，特別是對解剖結(jié)構(gòu)接近的部位，如左、右心房間隔，但因其簡便，故仍有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。Kistler等［1］認(rèn)為V1導(dǎo)聯(lián)在區(qū)分右心房和左心房起源方面最具價(jià)值，V1導(dǎo)聯(lián)房性P波負(fù)向或者正負(fù)雙向預(yù)測房速起源于右心房的特異性及陽性預(yù)測價(jià)值為100%，V1導(dǎo)聯(lián)房性P波正向或正負(fù)雙向預(yù)測房速起源于左心房的敏感性及陰性預(yù)測價(jià)值為100%。本組病例與其大致相同，V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向者房速多起源于右心房，而對于僅V1導(dǎo)聯(lián)P波正向者，房速除起源于左心房外，尚可能起源于右心房上部及后部，本組患者有1例V1導(dǎo)聯(lián)P波正向者，后證實(shí)起源于右心房。P波等電位線者，此類房速多起源于Koch三角附近的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，如冠狀靜脈竇口、房間隔以及希氏束，本組2例等電位病例均起源于冠狀靜脈竇附近。因此對于等電位病例需仔細(xì)行電生理檢查及右心房標(biāo)測，檢測重點(diǎn)放在Koch三角附近。局灶性房速常起源于心房內(nèi)不同組織交界區(qū)域或傳導(dǎo)障礙區(qū)，如房間隔、終末嵴、冠狀靜脈竇口、左心耳、右心耳、左心房室環(huán)、右心房室環(huán)及肺靜脈口等［6］。本組研究表明，右心房房速也好發(fā)于這些部位，房間隔（包括冠狀靜脈竇和希氏束附近）最多見，共9例，右心房游離壁5例。房速發(fā)作時(shí)根據(jù)A波激動(dòng)順序，判定A波較早的部位，在以上多發(fā)部位反復(fù)、重點(diǎn)標(biāo)測，可能會(huì)縮短手術(shù)和曝光時(shí)間，提高成功率。

術(shù)中右心房房速的起源點(diǎn)標(biāo)測是RFCA能否成功的關(guān)鍵，本組結(jié)果顯示房速消融成功的患者最早激動(dòng)部位電位提前平均30ms以上，其提前程度直接影響消融結(jié)果，這在同類文獻(xiàn)上也有諸多報(bào)道。另外，對于房間隔起源的房速在體表心電圖上較難區(qū)分其位于左側(cè)面還是右側(cè)面時(shí)，消融過程如提示右側(cè)面消融無效，則應(yīng)考慮左側(cè)面標(biāo)測。如術(shù)前心電圖或術(shù)中電生理發(fā)現(xiàn)房速激動(dòng)起源于左心房，應(yīng)及時(shí)采用特殊標(biāo)測系統(tǒng)，如三維電磁導(dǎo)管標(biāo)測系統(tǒng)［7］、非接觸性標(biāo)測系統(tǒng)［8］，這些特殊標(biāo)測系統(tǒng)可使房速的判斷以及靶點(diǎn)標(biāo)測更精確、快速，尤其適用于一些疑難病例。另外本組顯示有1例患者房速合并其他類型的室上性心動(dòng)過速，因此，不論何種類型的心動(dòng)過速，消融前后細(xì)致的電生理檢查是十分必要的。

局灶性房速中激動(dòng)起源于右心房者較多，Chen等［4］曾提出右心房房速是消融成功的惟一獨(dú)立預(yù)測因素。房速的激動(dòng)順序標(biāo)測法，對右心房普通房速靶點(diǎn)的標(biāo)測能在較短的X線曝光手術(shù)時(shí)間內(nèi)，保證較高的即時(shí)成功率和較低的復(fù)發(fā)率［9］。本組采用傳統(tǒng)標(biāo)測方法，即在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)采用兩根普通消融導(dǎo)管交替標(biāo)測，尋找最早激動(dòng)點(diǎn)，此方法消融成功率達(dá)87.5%，隨訪結(jié)果滿意。在三維標(biāo)測系統(tǒng)廣泛應(yīng)用的今天，常規(guī)電生理標(biāo)測RFCA治療局灶性右心房房速仍具有重要意義，它能簡化手術(shù)操作程序、節(jié)省醫(yī)療資源。當(dāng)然常規(guī)電生理標(biāo)測右心房房速，其成功率及手術(shù)時(shí)間不但取決于心動(dòng)過速的起源位置，而且還與術(shù)者的熟練程度密切關(guān)。而左心房房速常規(guī)電生理標(biāo)測即刻未成功率高，原因可能與左心房房速經(jīng)房間隔標(biāo)測整個(gè)左心房不易精確找到消融靶點(diǎn)有關(guān)，故對左心房房速首選三維標(biāo)測方法［10］。

總之，在熟練掌握心臟解剖基礎(chǔ)及導(dǎo)管操作技巧后，對于大部分右心房局限性房速，常規(guī)電生理標(biāo)測RFCA是安全可行的。

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