限制性液體復蘇在創(chuàng)傷失血性休克中的進展

孫寶迪，劉紅梅綜述，聶時南審校

(本文編輯:黃攸生)

創(chuàng)傷是5～44歲人群的主要死亡原因，大約30%～50%的創(chuàng)傷患者死于創(chuàng)傷大量出血?；颊呤軅鲅髴M量縮短患者受傷到手術止血的時間［1］，從出現(xiàn)失血性休克到接受手術止血的這段時間，為保證患者組織器官的氧供，液體復蘇無疑是重要的治療策略，對于創(chuàng)傷失血性休克患者，復蘇的主要環(huán)節(jié)一是止血，二是維持或恢復患者的能量供應，且復蘇過程中有三個重要的因素:①維持氧氣從肺到組織的運輸;②破損血管形成血凝塊;③逆轉內皮滲透率并維持血漿膠體滲透壓［2］。但是如果出血未加控制，早期進行積極的大量液體復蘇會導致傷口表面靜態(tài)壓力增加、血凝塊移動、稀釋凝血因子，從而不利于患者傷口止血并增加患者的出血風險［1］。限制性性復蘇，又稱低壓復蘇或低容量性復蘇可以避免早期積極大容量復蘇導致的再出血及凝血障礙等諸多不良反應，又可以維持患者組織器官的最低灌注壓，所以在休克患者治療中的作用逐漸凸顯。本文僅就限制性液體復蘇的概念及其在動物實驗及臨床應用等方面的研究進展做一綜述。

1 限制性液體復蘇概念的提出

首次出現(xiàn)限制性液體復蘇的概念是Cannon等［3］1918年發(fā)表在JMAM上的一篇文獻中，Spinella等［4］將其總結為將血壓控制在正常血壓偏低的范圍，可促使血栓的形成并提供足夠的終末器官組織灌注壓，并指出限制性液體復蘇的目的是防止血壓升高到一定程度以至于無效血栓形成及再次出血。也可認為其目的是尋求一個復蘇平衡點，既可通過液體復蘇適當恢復組織器官的血液灌注，又不至于過多擾亂機體內環(huán)境和代償機制［5］。隨著失血性休克的治療策略不斷進展，限制性液體復蘇逐漸發(fā)展為“損傷控制復蘇”(damage control resuscitation，DCR)中一個不可或缺的組成部分［4，6］。

2 限制性液體復蘇的動物實驗

2.1 復蘇壓力的確定 有關確定復蘇壓力范圍的動物實驗很多，正常哺乳動物的平均動脈壓(MAP)一般均在70～100 mmHg［7］，雖然實驗動物模型及研究目的各有所不同，但研究者均傾向于限制性液體復蘇的MAP為50～60 mmHg。Yu等［8］通過制作孕兔非控制性出血休克模型，發(fā)現(xiàn)林格液低壓復蘇(MAP 60 mmHg)可以降低液體輸注的需求量，提高血細胞比容，降低血乳酸水平，縮短凝血酶原時間、活化的部分凝血活酶時間，且孕兔中位存活時間顯著長于其他組，提示低壓復蘇的血壓平衡點可能在MAP=60 mmHg左右。Li等［9］通過模擬脾臟破裂制作非控制出血性休克大鼠模型，研究得出對于未控制出血的失血性休克大鼠行低壓復蘇時將MAP控制在50～60 mmHg可以降低實驗大鼠出血量、復蘇液體需求量及死亡率，提高存活時間。

2.2 復蘇液體的選擇

2.2.1 晶體還是膠體 復蘇液體的選擇是失血性休克復蘇中所爭論的焦點，在限制性液體復蘇中依然如此，在總的液體復蘇中，使用晶-膠液體尚未很好解決，故在限制性液體復蘇的研究較少，有待于進一步開展。Friedman等［10］通過動物實驗證明液體復蘇時采用6%的羥乙基淀粉液比乳酸林格液所需要的液體容量更少，且可以降低乳酸濃度并提高血液攜氧量，單從此次研究結果來看可能膠體液更適合于限制性液體復蘇。但也有研究證明［11］7.2%的高滲晶體液對失血性休克大鼠的血腦屏障和腦水腫具有保護作用，同時7.5%的高滲鹽溶液對燒傷休克患者具有良好的擴容作用［12］。

2.2.2 晶體-膠體混合溶液 目前晶體-膠體的混合液在失血性休克患者的應用也逐漸廣泛，并被國內外眾多學者所接受。一般研究集中于等滲或高滲鹽溶液聯(lián)合6%羥乙基淀粉或右旋糖酐-70。但究竟哪種晶體-膠體液最適用于低壓復蘇目前尚無定論。有學者通過脾臟破裂致非控制出血性休克大鼠模型［13］，最后發(fā)現(xiàn)用 0.9%NaCl/6% 羥乙基淀粉(HES)進行低壓復蘇，較之不復蘇延長了非控制出血性休克大鼠的存活時間，且不同分子量的HES聯(lián)合等滲鹽水的復蘇效果不同，HES130和HES200的復蘇效果要優(yōu)于HES40［14］。但也有動物實驗表明不管是6%或10%的羥乙基淀粉還是右旋糖酐-70，其與7.5%的高滲鹽水混合輸注治療失血性休克時均有致心律失常的作用，且羥乙基淀粉還會增加大鼠死亡率［15］。

2.3 限制性液體復蘇時間窗 目前對限制性液體復蘇的持續(xù)時間的研究較少，不過都習慣將低壓復蘇時間控制在60～120 min，但低壓復蘇的時間窗控制在多少較為合適目前尚無定論，最新的研究提示限制性液體復蘇的持續(xù)時間最好不超過90 min［9］。但此次實驗僅是在低壓復蘇至MAP 50 mmHg的基礎上進行，至于在其他MAP基礎上的低壓復蘇持續(xù)時間此次實驗并沒有涉及。

2.4 限制性液體復蘇的機制 大容量液體復蘇可造成循環(huán)血液稀釋，并有可能因此造成機體重要器官的缺血-再灌注損傷，而限制性液體復蘇所引起的肺腎及小腸組織內丙二醛的產(chǎn)生明顯低于大容量復蘇，且總抗氧化能力較大容量復蘇明顯提高，提示限制性液體復蘇的策略并不會造成嚴重的缺血-再灌注損傷［13］，這為限制性液體復蘇策略的推廣提供了支持。目前對于失血性休克行低壓液體復蘇時微循環(huán)障礙的變化研究尚不多見。Cabrales等［16］動物實驗證明，用藻朊酸鹽增稠的小容量羥乙基淀粉液可在不增加血管外周阻力的前提下，提高功能性毛細血管的密度，并可以促進恢復失血性休克導致的酸堿失衡。通過增加血漿黏稠度來恢復血液流變學，可促進小容量液體復蘇失血性休克時微循環(huán)灌注的重建，但文中并沒有指出血漿黏稠度的最適范圍。

3 限制性液體復蘇的臨床研究

有關限制性液體復蘇的臨床研究取得快速發(fā)展，并得到美國及歐洲軍方的大力支持，各國軍方曾多次就創(chuàng)傷失血性休克的論題展開討論［2，17-20］。根據(jù)在戰(zhàn)場上的急救經(jīng)驗，以前的觀點是在發(fā)生創(chuàng)傷性出血休克時，立即給予積極的大容量液體復蘇，以保證傷者各項生命體征的穩(wěn)定。復蘇液體習慣應用等滲晶體，但隨著臨床觀察及試驗研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后給予早期積極大量液體復蘇并不利于傷者的存活率，甚至會導致并發(fā)癥的發(fā)生［1，21］。Bickell等［22］在20世紀90年代通過一項臨床研究，對比了即刻復蘇和延遲復蘇直至手術止血這2種處置方式在創(chuàng)傷出血性休克患者中的應用，發(fā)現(xiàn)延遲復蘇可以提高傷者的存活率并縮短住院時間。這項研究是對以前觀點的極大挑戰(zhàn)，人們開始質疑早期大量液體復蘇的合理性并審視延遲復蘇及限制性液體復蘇在創(chuàng)傷休克患者中的應用。但是根據(jù)Curry等［23］對選取的35篇臨床隨機對照研究所作的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，迄今為止，并沒有有力的證據(jù)表明任何液體復蘇措施可以降低創(chuàng)傷失血患者的病死率，學術界并沒有形成統(tǒng)一的意見。

3.1 限制性液體復蘇適用人群 學者普遍認為限制性液體復蘇適用于出血尚未控制，生命體征不穩(wěn)定的創(chuàng)傷失血患者［2］。創(chuàng)傷類型可以是腹部穿透性損傷、腹部多發(fā)傷及爆炸傷等。歐洲最近出臺的一項關于創(chuàng)傷出血性休克患者的治療指南中建議對于尚未控制出血的創(chuàng)傷出血休克患者，應將心室收縮壓(SBP)控制在80～100 mmHg，但并不適于顱腦損傷的患者［1］。因為顱腦損傷患者采用低壓復蘇可能會使腦部血流灌注不足致二次腦損傷［24］。而且根據(jù)《PHTLS:Pre～Hospital Trauma Life Support》第七版的戰(zhàn)場傷員護理指南(TCCC指南)［25］建議，不論傷者是否存在創(chuàng)傷性腦損傷，液體復蘇均適于出現(xiàn)神志異常且橈動脈搏動無力或消失的出血休克傷者。

3.2 限制性液體復蘇壓力 雖然動物實驗中建議將復蘇壓力控制在50～60 mmHg，但此建議并沒有在臨床研究中廣泛應用。有研究表明對于創(chuàng)傷活動性出血休克患者采用低壓復蘇(SBP 70 mmHg)的策略可能并不會降低患者院內病死率，但研究者同時也指出由于創(chuàng)傷損傷的異質性及觀測指標的不精確性，可能導致了研究結果有所偏倚［26］。Morrison等［27］對臨床需要急診手術的失血性休克90例隨機分組，一組在術中接受低壓復蘇(MAP 50 mmHg)，另一組在術中接受常壓復蘇(MAP 65 mmHg)，術后觀察30 d發(fā)現(xiàn)低壓復蘇組輸注的液體量比常壓復蘇組少，且其術后早期的病死率低，不易形成凝血障礙。Morrison的臨床研究在一定程度上肯定了限制性液體復蘇的效果，并提示將MAP控制在50 mmHg的低壓復蘇策略對于創(chuàng)傷出血休克患者安全有效。而根據(jù)美國軍方在戰(zhàn)場液體復蘇會議上的建議［20］，收縮壓應控制在80～85 mmHg以下。最新的TCCC指南也建議［24］對于沒有創(chuàng)傷性腦損傷的傷者，應將收縮壓控制在80～90 mmHg，如果懷疑傷者存在創(chuàng)傷性腦損傷，則應將收縮壓控制在90 mmHg以上。

3.3 復蘇液體的選擇 等滲鹽水在失血性休克中有諸多不良反應，乳酸林格液由于其可有效的降低高氯性酸中毒等原因成為了軍方推薦使用的晶體復蘇液。但是目前關于臨床復蘇液體的選擇依然有很多爭議，而且對于限制性液體復蘇時復蘇液體的研究較少。Mc Swain等［25］建議對于尚未控制出血的創(chuàng)傷失血休克患者，依然要堅持TCCC指南制定的復蘇原則［2］，即對于尚未止血的創(chuàng)傷出血者，要行限制性液體復蘇療法。并推薦復蘇液體為羥乙基淀粉的平衡鹽溶液(Hextend)。但是目前并沒有大規(guī)模隨機對照研究顯示對于出血性休克患者Hextend更優(yōu)于其他復蘇液體。

4 展望

限制性液體復蘇為目前創(chuàng)傷失血性休克提供了一種新的治療策略，雖然目前尚有較多爭議，但在國內外復蘇策略尚無關鍵性進展的時刻，此液體復蘇策略可能為液體復蘇發(fā)展提供了一個方向。且在多項動物研究中，限制性液體復蘇已經(jīng)顯示出減少再出血、穩(wěn)定血流動力學、降低缺血-再灌注損傷等優(yōu)點，不過從基礎實驗到臨床應用尚有許多問題需要解決，未來限制性液體復蘇的研究方向應著重于復蘇壓力、復蘇時間窗的確定，復蘇液體的選擇以及復蘇適合人群等。

［1］Rossaint R，Bouillon B，Cerny V，etal.Management of bleeding followingmajor trauma:an updated European guideline［J］.Crit Care，2010，14(2):52.

［2］Mc Swain NE，Champion HR，F(xiàn)abian TC，etal.State of the art of fluid resuscitation 2010:Prehospital and immediate transition to the hospital［J］.JTrauma，2011，70(5):2-10.

［3］Cannon W，F(xiàn)raser J，Cowell E.The preventive treatment of wound shock［J］.JAMA，1918，70(9):618-621.

［4］Spinella PC，Holcomb JB.Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock［J］.Blood reviews，2009，23(6):231-240.

［5］劉紅梅，孫海晨.創(chuàng)傷性休克復蘇的研究進展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(1):78-81.

［6］Holcomb JB，Nunez TC.Damage control resuscitation［M］//Martin JM，Beekley AC.Front Line Surgery;New York:Springer，2011:47-58.

［7］Dutton RP.Resuscitation:when less ismore［J］.Anesthesiology，2011，114(1):16-17.

［8］Yu Y，Gong S，Sheng C，etal.Increased survival with hypotensive resuscitation in a rabbitmodel of uncontrolled hemorrhagic shock in pregnancy［J］.Resuscitation，2009，80(12):1424-1430.

［9］Li T，Zhu Y，Hu Y，etal.Ideal permissive hypotension to resuscitate uncontrolled hemorrhagic shock and the tolerance time in rats［J］.Anesthesiology，2011，114(1):111-119.

［10］Friedman Z，Berkenstadt H，Preisman S，etal.A comparison of lactated Ringer＇s solution to hydroxyethyl starch 6%in amodel of severe hemorrhagic shock and continuous bleeding in dogs［J］.Anesth Analg，2003，96(1):39-45.

［11］宋 娟，邵 芹，葛亞麗，等.不同滲透濃度晶體液對失血性休克大鼠血腦屏障和腦水腫的影響［J］.醫(yī)學研究生學報，2008，21(3):255-258，262.

［12］王 浩，黃國雨，王奎海，等.小劑量高滲鹽液在燒傷休克中的應用研究［J］.東南國防醫(yī)藥，2006，8(4):263-265.

［13］Nan X，Wang XC，Diao YF，etal.Effectof initial fluid resuscitation on subsequent treatment in uncontrolled hemorrhagic shock in rats［J］.Shock，2004，21(3):276-280.

［14］Lin X，Li T，Yang G，etal.Comparison of effects of 3 kinds of hydroxyethyl-starch with differentmolecularweight in resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in rats［J］.JTrau Surg，2008，10(3):203-206.

［15］Letson HL，Dobson GP.Small volume 7.5%NaCl with 6%dextran-70 or6%and 10%hetastarch are associated with arrhythmias and death after 60 minutes of severe hemorrhagic shock in the rat In vivo［J］.JTrauma，2011，70(6):1444-1452.

［16］Cabrales P，Tsai AG，Intaglietta M.Increased plasma viscosity prolongsmicrohemodynamic conditions during small volume resuscitation from hemorrhagic shock［J］.Resuscitation，2008，77(3):379-386.

［17］Holcomb JB.The 2004 fitts lecture:current perspective on combat casualty care［J］.JTrauma，2005，59(4):990-1102.

［18］Butler F.Fluid resuscitation in tactical combat casualty care:brief history and current status［J］.JTrauma，2011，70(5):11-12.

［19］Pope AM.Fluid resuscitation:state of the science for treating combat casualties and civilian injuries［M］.Washington DC:National Academies Press，1999:1-8.

［20］Champion HR.Combat fluid resuscitation:introduction and overview of conferences［J］.JTrauma，2003，54(5):7-12.

［21］Madigan MC，Kemp CD，Johnson JC，etal.Secondary abdominal compartment syndrome after severe extremity injury:are early，aggressive fluid resuscitation strategies to blame? ［J］J Trauma，2008，64(2):280-285.

［22］Bickell WH，Wall JM，Pepe PE，etal.Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patientswith penetrating torso injuries［J］.NEJM，1994，331(17):1105-1109.

［23］Curry N，Hopewell S，Doree C，etal.The acute management of trauma hemorrhage:a systematic review of randomized controlled trials［J］.Critical Care，2011，15(2):92.

［24］Stahel PF，Smith WR，Moore EE.Hypoxia and hypotension，the“l(fā)ethal duo”in traumatic brain injury:implications for prehospital care［J］.Inten Care Med，2008，34(3):402-404.

［25］Mc Swain NE，Salomone J，Pons P，etal.PHTLS:Prehospital trauma life support［M］.7th ed.Amsterdam:Elsevier，Int，2011:640.

［26］Dutton RP，Mackenzie CF，Scalea TM.Hypotensive resuscitation during active hemorrhage:impact on in-hospital mortality［J］.J Trauma，2002，52(6):1141-1146.

［27］Morrison CA，Carrick MM，Norman MA，etal.Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock:preliminary results of a randomized controlled trial［J］.JTrauma，2011，70(3):652-663.