李永賢 崔紅利
(江蘇省莒南縣人民醫(yī)院內(nèi)五科 276600)
變應(yīng)性肉芽腫性血管炎亦稱Churg-Strauss綜合征(CSS),因美國病理學家Churg-Strauss于1951年首先報道而得名[1]。是一種富含嗜酸性粒細胞的肉芽腫性炎癥,累及呼吸道及其他臟器。它與中、小血管的壞死性血管炎有關(guān)。CSS的兩大特征是哮喘和嗜酸性粒細胞增多。臨床上典型表現(xiàn)為過敏性哮喘、嗜酸性粒細胞增多、發(fā)熱和全身性肉芽腫血管炎。血清中IgE升高為其特點之一。為加深對CSS的認識,提高診治水平,現(xiàn)就我院收治的1例CSS(也是我院診斷的第一例)的臨床資料并結(jié)合有關(guān)文獻進行分析。
瞿XX,女性,38歲,住院號491985。以四肢肌肉酸痛半年,雙下肢皮膚紫癜10天為主訴入院。既往支氣管哮喘史半年,1月前因鼻竇炎在臨沂市人民醫(yī)院手術(shù)治療,3天前因雙下肢麻木在中醫(yī)院診為“腰椎間盤突出癥而行手法復(fù)位”。查體:T 36.6℃,P60 次/min,BP 120/92 mmHg。雙小腿及雙足皮膚多處瘀斑,深紅色,壓之不退色,散在小水泡。雙副鼻竇無壓痛。雙肺未聞及干濕性羅音,無心臟雜音。腹軟,肝脾未及。雙下肢近端肌肉壓痛,感覺減退,肌力正常。血WBC 9.3×109/L,Eo 0.52,Hb 110 g/L,PLT 312 ×109/L。尿常規(guī)正常,抗核抗體8項:抗ANA抗體、抗ds-DNA抗體、抗uRNP抗體、抗Sm抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗Jo-1抗體、抗Scl-70抗體均陰性,P-ANCA陽性。ESR 42 mm/h。胸片正常。臨沂市人民醫(yī)院鼻腔組織病理示大量嗜酸性粒細胞浸潤。符合血管炎表現(xiàn)。予甲強龍40 mg/d靜脈滴注及免疫抑制劑治療后,嗜酸細胞數(shù)量恢復(fù)正常,雙小腿及雙足皮膚多處瘀斑基本消失,下肢麻疼緩解較慢,住院20天病情好轉(zhuǎn)出院。出院后又到北京301醫(yī)院就診再次確診為CSS,平時口服強的松,定期在我科靜點環(huán)磷酰胺治療。目前病情穩(wěn)定,門診隨訪中.
2.1 CSS病因不明,臨床較少見,確切患病率不清。因CSS患者血清lgE水平升高,免疫復(fù)合物增加,最初人們認為CSS是由免疫復(fù)合物介導的變態(tài)反應(yīng)性疾病。近年來研究結(jié)果表明,抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)、嗜酸粒細胞及T細胞等在CSS的發(fā)病中起重要作用。
2.2 CSS的分期改變是 (1)前驅(qū)期特征是有變應(yīng)性疾病(主要如哮喘及變應(yīng)性鼻炎)存在,可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。(2)嗜酸性粒細胞增多和組織浸潤期,末梢血中嗜酸性細胞顯著增多,肺、胃腸道和其他組織中有嗜酸性細胞浸潤。(3)血管炎期,很多臟器從心肺到末梢神經(jīng)及皮膚等,都有系統(tǒng)性壞死性血管炎發(fā)生[2]。
2.3 美國風濕病協(xié)會(ACR)1994年修訂的CSS簡化診斷分類標準(1)外周血嗜酸細胞增多,大于白細胞分類的10%;(2)哮喘;(3)既往有過敏性疾病史但不包括哮喘及藥物過敏史。凡具備第1條并加上后2條中的任何1條者,可考慮診斷為CSS,敏感性95.0% ,特異性99.2%。本例患者以哮喘、外周血嗜酸細胞增多(超過10%)為主要表現(xiàn),符合ACR關(guān)于CSS分類診斷標準。
2.4 幾乎所有的患者均有哮喘。哮喘可先于或與血管炎同時出現(xiàn),當出現(xiàn)系統(tǒng)性血管炎后,多數(shù)患者哮喘反而減輕或消失 。凡是哮喘的患者,尤其是成年發(fā)病,必須用激素才能控制的難治性哮喘,在用激素前或激素撤離后伴發(fā)或出現(xiàn)多系統(tǒng)損害,都應(yīng)高度警惕是否為CSS。目前尚無大規(guī)模的哮喘人群中CSS發(fā)生率的調(diào)查。許多哮喘發(fā)作的患者在病情得到有效控制后需要減少激素的用量,問題在于目前還無有效的手段能確定哪些哮喘患者具有發(fā)展為CSS的高度危險性。Furuiye等[3]報道有哮喘患者在血管炎癥狀出現(xiàn)前數(shù)月MPO_ANCA和RF即呈陽性,其后發(fā)展為典型的CSS。在病情緩解后,前述2項指標轉(zhuǎn)為陰性?;蛟SMPO-ANCA和RF對CSS的發(fā)生具有指示性,對于哮喘患者應(yīng)注意此方面的檢測,特別是當哮喘控制,口服或吸人激素欲減量時。但 Solans等[4]在對32例CSS患者時行隨訪時發(fā)現(xiàn)~ ANCA并不能有效反映疾病的活動性。
2.5 CSS的典型病理表現(xiàn)為(1)壞死性血管炎;(2)嗜酸性粒細胞組織浸潤;(3)血管外肉芽腫。這些病理變化可局限某一組織,也可廣泛存在。在同一個組織器官中,3種病理改變可同時共存,也可單獨存在[5]。但如果嚴格遵循3條病理標準作為診斷必備的條件將導致大量CSS患者的漏診。因為當處于血管炎前期,僅有嗜酸細胞組織浸潤,尚無明顯的血管炎。既使在血管炎階段,很多病例并不表現(xiàn)為壞死性血管炎,而是常常僅有血管壁嗜酸細胞非破壞性浸潤,肉芽腫也少見。[6]我院這1例CSS即具有述特點。血管炎可累及全身各臟器,除肺部外,以皮膚、神經(jīng)、肌肉最為常見,腎臟受累也不少見。外周神經(jīng)病變足CSS較特異性的臨床表現(xiàn)之一,本例表現(xiàn)為腓總神經(jīng)受累,但未被早期發(fā)現(xiàn),誤診腰椎間盤脫出癥,主要是臨床表現(xiàn)復(fù)雜及醫(yī)生對本病認識不足。不明原因腓腸肌痙攣疼痛亦應(yīng)注意。
2.6 血嗜酸細胞計數(shù)、IgE、病理活檢及 PANCA滴度明顯增高有助診斷。CSS多在中年發(fā)病。自從推薦使用糖皮質(zhì)激素,必要時使用免疫抑制劑以來,CSS患者的預(yù)后明顯改善,80%以上的患者得到快速緩解。新近報道CSS的5年生存率為 68% ~100%[7],10 年生存率約為 79.4%[8]。CSS預(yù)后與受累器官直接相關(guān)。CSS首位死亡原因是心力衰竭或心肌梗死,其次是腎功能衰竭。影響預(yù)后的因素主要為心肌損害和重度消化系統(tǒng)癥狀,尤其合并心肌損害者,5年死亡率達7O%。因此,早診斷、早治療往往能改善預(yù)后,提高患者生存質(zhì)量。少數(shù)需加免疫抑制劑,療程6~12個月。據(jù)Guil—levin等[9]報道96例CSS患者在應(yīng)用激素或聯(lián)合環(huán)磷酰胺或血漿置換后緩解率達到91.5%,但其中25.6%經(jīng)3個月~22年又復(fù)發(fā)。對急性腎炎或肺泡出血患者,推薦在標準治療的基礎(chǔ)上加用血漿置換治療;對難治性或頻繁復(fù)發(fā)的患者,可使用替代治療方案,如靜注丙種球蛋白、干擾素、抗腫瘤壞死因子(TNF)制劑、抗IgE抗體等。本例患者糖皮質(zhì)激素加來氟米特治療獲較好效果,但治療時間短,目前隨訪中。
[1]Masi AT,Hunder GG,Lie JT,et a1.The American College of l~ cumatolo—gY 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome(allergic granulomatosis and angiitis).Arthritis Rheum,1990,33(8):1 094 -1 100.
[2]西氏內(nèi)科學22版[美]Lee Goldman Dennis Ausiello王賢才編譯2574一2575.
[3]Fumiye M,Konno K,Sumi Y,et a1.A case of Churg -Strauss syn,t~ in which positive rheumatoid factor and MPO-ANCA pr~eded the develop—ment of elinieal symptoms of vaseulitis.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2001,39(6):4l0.4l4.
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