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    術(shù)后早期炎性腸梗阻56例診治分析

    2012-08-15 00:42:05鄭紅梅周振理
    天津醫(yī)藥 2012年5期
    關(guān)鍵詞:腸腔非手術(shù)治療生長(zhǎng)抑素

    王 衛(wèi) 鄭紅梅 熊 瑞 周振理

    術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)是由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出,形成一種機(jī)械性和動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻[1]。其發(fā)病機(jī)制及治療有一定的特殊性,若處理不當(dāng),會(huì)引起多發(fā)腸瘺、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本文回顧性分析2004年1月—2009年12月于天津南開(kāi)醫(yī)院收治的術(shù)后早期炎性腸梗阻患者資料56例,報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組56例中男26例,女30例,中位年齡50歲,其中,既往行1次、2次和3次手術(shù)者分別為4(7.1%)、17(30.4%)及35(62.5%)例;既往手術(shù)類型中行腸粘連松解術(shù)、小腸切除術(shù)和小腸排列術(shù)3種術(shù)式者共44例(78.6%),其余12例中上消化道穿孔手術(shù)4例,穿孔性闌尾炎手術(shù)2例,結(jié)腸癌根治術(shù)3例,婦科手術(shù)者3例。56例患者中伴有腹痛癥狀者36(64.3%)例,腹脹56例,排氣排便消失44例(78.6%),惡心嘔吐40例(71.4%)。

    1.2 臨床癥狀 44例小腸術(shù)式者患者典型表現(xiàn)為術(shù)后很早出現(xiàn)排氣,或者少量排便,且進(jìn)食后很快出現(xiàn)梗阻的臨床癥狀。全組患者發(fā)病時(shí)腹平片均有不同程度的小腸脹氣及氣液平面,腹部CT檢查均可見(jiàn)腸壁水腫增厚,腸管周圍脂肪密度增高,腸袢間間隙消失,腸管擴(kuò)張,積氣積液。腹部B超檢查均顯示腸管擴(kuò)張,積液,腸黏膜皺襞水腫增厚,腸蠕動(dòng)減弱。

    1.3 治療方法 (1)手術(shù)治療共3例,其中2例患者僅行胃造瘺術(shù),以備術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之需,1例患者行梗阻近端和遠(yuǎn)端小腸的側(cè)側(cè)吻合術(shù)。(2)非手術(shù)治療53例,其中有14例只進(jìn)行了禁食水、胃腸減壓、灌腸、維持營(yíng)養(yǎng)等一般治療。余患者在一般治療的基礎(chǔ)上,有16例應(yīng)用激素聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療;有23例應(yīng)用激素、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合中醫(yī)藥治療:奧曲肽0.1 mg/8 h皮下注射,持續(xù)10 d,地塞米松5 mg/12 h靜脈注入,持續(xù)5~7 d,若患者發(fā)熱,白細(xì)胞增高,則使用抗生素治療。中醫(yī)藥治療主要為復(fù)方大承氣湯加減聯(lián)合針刺治療:每日1~2劑,濃煎為200 mL,由胃管分2~3次注入,給藥后閉胃管2~4 h左右打開(kāi),若不能耐受中藥胃管注入者(有較重的惡心或嘔吐),采用中藥200 mL保留灌腸,可以耐受后,自胃管分次注入,治療最短者為4 d,最長(zhǎng)者為16 d,平均(8.68±1.89)d;在使用湯藥基礎(chǔ)上,加用腹部針刺療法時(shí),針刺取穴有中脘、天樞、關(guān)元、氣海、支溝、足三里、上巨虛、下巨虛等,患者仰臥位,常規(guī)消毒皮膚,進(jìn)針后提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激,以出現(xiàn)酸、麻、腫、脹感為得氣,每日2次,每次20~40 min,治療5~19 d,平均(8.95±2.12)d。

    2 結(jié)果

    手術(shù)治療3例,術(shù)后均并發(fā)腸瘺,行2次手術(shù)治療3例,其共同特點(diǎn):均存在廣泛致密的腹腔粘連;腸壁炎性水腫,增厚易碎;解剖關(guān)系紊亂;松解粘連時(shí)可見(jiàn)大量絲狀物。非手術(shù)治療53例患者治療后2~32 d緩解,平均治愈時(shí)間(10.6±6.9)d,其中16例激素聯(lián)合生長(zhǎng)抑素患者治愈時(shí)間為(10.1±1.1)d;23例生長(zhǎng)抑素、激素和中醫(yī)藥三者聯(lián)合治療患者的治愈時(shí)間(8.1±1.5)d;其余治愈時(shí)間約為(15.8±2.4)d。

    3 討論

    3.1 EPISBO的病因與預(yù)防 EPISBO的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚,臨床通常認(rèn)為其與手術(shù)操作導(dǎo)致的腸管損傷有關(guān),且后者可引起嚴(yán)重的滲出和粘連,進(jìn)而形成EPISBO。本研究中56例EPISBO有44例的手術(shù)類型與小腸的密切操作有關(guān),提示小腸漿膜損傷可能與EPISBO存在關(guān)聯(lián)。在既往手術(shù)次數(shù)的分析中,筆者觀察到手術(shù)次數(shù)越多,術(shù)后出現(xiàn)EPISBO的可能性越大。本研究中有3次既往手術(shù)史者出現(xiàn)EPISBO 35例,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于1次手術(shù)者的和2次手術(shù)者,表明既往手術(shù)次數(shù)越多,腹腔內(nèi)粘連程度越重,手術(shù)操作越困難,腸管損傷程度也越重,提示腸管損傷所導(dǎo)致的一系列病生理改變可能是誘發(fā)EPISBO的主要原因之一。

    EPISBO預(yù)防的核心是減少術(shù)后粘連,筆者體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前盡量糾正或改善患者一般狀況后再行手術(shù)。(2)手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少腸管損傷,減少不必要的分離以及手術(shù)打擊范圍,減少腸管在空氣中的暴露,并盡量保持腸管漿膜面的完整性。(3)手術(shù)結(jié)束時(shí)用等滲鹽水沖洗腹腔,清除其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物及壞死組織。

    3.2 EPISBO的診斷 臨床上關(guān)于如何區(qū)分炎性腸梗阻和粘連性腸梗阻尚存爭(zhēng)議。如錯(cuò)把炎性腸梗阻當(dāng)做粘連性腸梗阻,可能導(dǎo)致錯(cuò)誤地選擇手術(shù)治療;如果將粘連性腸梗阻誤認(rèn)為是炎性腸梗阻,進(jìn)行非手術(shù)治療,則可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)[3]。有研究認(rèn)為,在診斷EPISBO之前,必須排除內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸套疊等機(jī)械性因素和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性腸梗阻[4]。術(shù)后早期炎性腸梗阻有其獨(dú)特的特點(diǎn),大多發(fā)生于術(shù)后2周左右,腸蠕動(dòng)曾一度恢復(fù),腹脹是其主要癥狀,本研究中56例患者全部腹脹,而有腹痛癥狀的患者36例,提示腹脹癥狀重于腹痛癥狀。腹部CT對(duì)炎性腸梗阻的診斷最有幫助[5]。本研究中全部56例患者CT示腸壁增厚,腸袢間間隙消失。腸腔擴(kuò)張不均,腸腔內(nèi)積氣為主,積液為輔。

    3.3 EPISBO的治療 EPISBO的特征是以炎性水腫粘連為主,如果錯(cuò)誤地選擇了手術(shù)不僅不能解除梗阻,反而會(huì)因再剝離而損傷腸管,增加粗糙面,更增加了粘連的機(jī)會(huì),嚴(yán)重者可致腸瘺發(fā)生。所以對(duì)于EPISBO,手術(shù)治療應(yīng)該是其禁忌證[6]。本研究中有3例EPISBO采取了手術(shù)治療,術(shù)后均出現(xiàn)腸瘺,考慮原因?yàn)樾g(shù)前想通過(guò)手術(shù)分離粘連來(lái)解除梗阻,但術(shù)中腹腔內(nèi)粘連廣泛致密,解剖關(guān)系紊亂,根本無(wú)從分離,而強(qiáng)行分離最終導(dǎo)致了腸瘺的發(fā)生。

    本研究中保守治療治愈時(shí)間平均為(10.6±6.9)d,優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道的(26.4±11.6)d[6],提示本研究所用的治療方案療效是顯著的。其中激素、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合中藥組的治療時(shí)間最短,推測(cè)可能是此3種方法聯(lián)用有協(xié)同增效作用,其中生長(zhǎng)抑素聯(lián)合激素可有效減低腸腔內(nèi)的壓力,從而減輕腸腔內(nèi)消化液大量積聚導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張和缺血性改變,維護(hù)腸黏膜屏障的完整性;單純西醫(yī)治療對(duì)于胃腸動(dòng)力的恢復(fù)效果不明顯,而中醫(yī)中藥配合穴位刺激,可以激發(fā)人體內(nèi)的調(diào)節(jié)機(jī)能,最大限度地促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

    [1]黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(7):387-388.

    [2]薛剛,曹永寬,張國(guó)虎,等.術(shù)后早期炎性腸梗阻的非手術(shù)治療[J].西南軍醫(yī),2008,10(2):41-42.

    [3]童士倫,羅建飛.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療[J].腹部外科,2006,19(6):332-333.

    [4]王斌,李宏艷.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療[J].中國(guó)普通外科雜志,2002,11(8):479-480.

    [5]任建安,李寧.深入認(rèn)識(shí)術(shù)后炎性腸梗阻[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(4):285-286.

    [6]李幼生,黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(1):38-39.

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