髕骨粉碎性骨折應(yīng)用鎳鈦聚髕治療的效果觀察

王會戰(zhàn)

髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，多發(fā)于青壯年，其中粉碎性骨折約占1/3［1］。粉碎性髕骨骨折復(fù)位困難，穩(wěn)定性差，易造成股四頭肌萎縮等并發(fā)癥，嚴重影響骨折患者的后期功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。目前臨床上多主張手術(shù)治療，以促進早期愈合，早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)僵硬。河南省濟源市腫瘤醫(yī)院2007年1月至2011年1月采用鎳鈦記憶合金聚髕器(NT-PC)治療45例粉碎性髕骨骨折病患者進行療效觀察，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例患者中，男31例，女14例，年齡17～63歲，平均(31.3±4.5)歲。左側(cè)19例，右側(cè)24例，均為閉合性骨折。受傷至手術(shù)時間5 h～5 d，平均3 d。受傷原因:車禍18例，摔傷25例，高處墜落傷2例。閉合性骨折38例，開放性骨折7例。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，大腿應(yīng)用氣囊止血帶。取髕前正中縱行切口，逐層切開后顯露斷裂的髕骨、韌帶和支持帶，清除關(guān)節(jié)腔、斷端間血凝塊及嵌入軟組織，先用可吸收線縫合髕前筋膜，聚合復(fù)位粉碎的骨折塊，再用毛巾鉗或復(fù)位鉗臨時固定，必要時可用克氏針臨時固定較大的骨折塊。選擇大小合適的NT-PC(上海思愛公司)，直徑應(yīng)比髕骨直徑小10% ～20%，浸泡于0℃ ～4℃冰鹽水中，在髕底及髕尖估計NT-PC爪支嵌入處，作韌帶縱行小切口，用撐開鉗將NT-PC爪支及腰部撐開，依次插入髕尖及髕底，45℃左右的鹽水紗布熱敷NT-PC，使其恢復(fù)原來形狀，緊抱髕骨。術(shù)中C臂機透視，檢查髕股關(guān)節(jié)面平整度，屈膝90°檢查內(nèi)固定穩(wěn)定程度，修復(fù)髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶，沖洗，常規(guī)止血，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療1周，術(shù)后次日行股四頭肌舒縮鍛煉，術(shù)后2～3 d行屈膝活動及功能活動鍛煉，同時配合使用CPM機活動鍛煉膝關(guān)節(jié)，2周后扶拐下地部分負重行走。若骨折粉碎程度嚴重，可給予石膏托外固定2～4周，功能鍛煉適當(dāng)延后。

2 結(jié)果

本組45例患者均獲得隨訪，時間6～32月，平均15個月。骨折全部愈合，平均愈合時間2.5個月。參照胥少汀等［2］對髕骨骨折術(shù)后療效綜合評分標準:優(yōu)34例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.3%。視個體情況半年左右拆除NTPC。術(shù)后無內(nèi)固定松動斷裂、關(guān)節(jié)感染及再骨折發(fā)生。差評的1例因受外傷再次引起骨折外，無內(nèi)固定脫落、骨折不愈合等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 髕骨骨折的特點及及其治療方法 髕骨是人體最大的籽骨，位于伸膝裝置內(nèi)。股直肌和股中間肌附著在髕骨近側(cè)基底部，股內(nèi)側(cè)肌及股外側(cè)肌分別附著于髕骨兩側(cè)，髕韌帶起于髕骨下極而止于脛骨結(jié)節(jié)。伸膝裝置最根本的作用是拮抗重力，髕骨作為伸膝裝置中人體最大的股四頭肌和附著在脛骨結(jié)節(jié)上的髕韌帶兩個杠桿臂的支點，通過髕股關(guān)節(jié)傳遞巨大的力量。髕骨的存在不僅使股四頭肌更為有效，而且通過髕股關(guān)節(jié)接觸面的合理分布，使髕股關(guān)節(jié)面上拮抗重力的反作用力傳導(dǎo)更為均勻。當(dāng)髕骨發(fā)生骨折后，以上作用即暫時喪失。髕骨骨折根據(jù)骨折移位程度分為無移位型和移位型骨折，根據(jù)骨折線的形態(tài)分為橫斷型骨折、上極或下極骨折、粉碎骨折、縱行劈裂骨折和骨軟骨骨折。目前髕骨骨折治療以手術(shù)為主，主要包括鋼絲環(huán)扎固定，改良張力帶固定、單純環(huán)形縫合固定等。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法因復(fù)位效果差，固定不牢靠，愈合時間長，尤其對粉碎性骨折的治療效果不令人滿意，拖延了膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的時間，影響膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)。且易發(fā)生感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)粘連僵硬等并發(fā)癥［3］。

3.2 鎳鈦記憶合金聚髕器(NT-PC)的優(yōu)點 鎳鈦記憶合金聚髕器(NT-PC)是根據(jù)髕骨的解剖、力學(xué)特點，利用鎳鈦記憶合金相變原理研制而成的，其具有良好的生物相容性和較理想的延伸性，屬低鋼度固定器，具有降低應(yīng)力遮擋作用，減少骨折端在高強度鋼性固定下導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、爪釘松動等并發(fā)癥發(fā)生，其通過內(nèi)在記憶作用實現(xiàn)加壓固定，符合張力帶原則，更具穩(wěn)定性和延續(xù)。在治療粉碎性髕骨骨折中，具有性能優(yōu)良、固定牢靠、操作簡便、實用范圍廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

3.3 使用記憶合金髕骨爪的注意事項 臨床上對于NT-PC的使用應(yīng)注意以下幾點［3］:①選擇型號要合適，過大易造成環(huán)抱不緊，導(dǎo)致NT-PC松動，過小易造成爪支不能完全復(fù)形，導(dǎo)致NT-PC脫落，除去X線放大率，選擇比髕骨直徑小10%～20%的聚髕器為宜。②安放聚髕器時先在預(yù)計把持部位用尖刀縱行切開股四頭肌及髕韌帶的髕骨附著處，鈍性分離至髕骨上下極，以確保聚髕器各爪支把持在髕骨上而不是軟組織上。③聚髕器本身的彈性決定了它是一種非堅強內(nèi)固定，所以關(guān)節(jié)囊和股四頭肌擴張部的撕裂一定要仔細修復(fù)。④根據(jù)上下大骨塊骨折面的形狀及走行，適當(dāng)調(diào)整NT-PC的安放，使其縱軸與主要骨折面垂直，不是必須垂直縱行放置，而是盡量發(fā)揮張力帶作用。⑤避免常溫或高溫下強行打開或彎扭聚髕器，以免影響回縮記憶。⑥術(shù)畢常規(guī)用血管鉗夾住NT-PC體部往上提，檢查其穩(wěn)定性。⑦對嚴重的粉碎性骨折，采用NT-PC固定時，最好輔以絲線固定等傳統(tǒng)固定方法，并采用石膏外固定2周［4］。

總之，NT-PC操作簡單，無需特殊器械且固定牢靠，手術(shù)并發(fā)癥少，易于解剖復(fù)位，術(shù)后功能恢復(fù)較好，是一種治療粉碎性髕骨骨折安全有效的手術(shù)方法。

［1］桂柯科．鎳鈦形態(tài)記憶合金聚髕器治療粉碎性髕骨骨折.復(fù)旦學(xué)報，2011，38(3):247-249．

［2］李浩．鎳鈦記憶合金聚髕器治療髕骨骨折.四川醫(yī)學(xué)，2009，30(10):1583-1585．

［3］王振業(yè)．鎳鈦記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折.實用骨科雜志，2010，16(6):467-469．

［4］李勇．鎳鈦形狀記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(4):251．