U字型縫合產(chǎn)后外陰血腫27例臨床體會(huì)

周巧蓮 李鳳蓮

外陰血腫是產(chǎn)科嚴(yán)重常見(jiàn)急診，處理不當(dāng)可致繼發(fā)損傷、血腫復(fù)發(fā)、產(chǎn)后出血、休克及感染而危及產(chǎn)婦生命，大多外陰血腫表現(xiàn)為會(huì)陰區(qū)疼痛，在臨床上與會(huì)陰側(cè)切術(shù)疼痛難以區(qū)別，往往當(dāng)疼痛十分劇烈或出現(xiàn)重度貧血、低血容量休克時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)，以往傳統(tǒng)的方法是切開血腫，結(jié)扎止血，由底部開始間斷或荷包縫合腔壁［1］，由于組織水腫，疏松，出血點(diǎn)不好找，結(jié)扎止血縫合較困難，而且往往時(shí)間長(zhǎng)，出血多。我院從2004年1月至2011年12月分娩產(chǎn)婦中，發(fā)生外陰血腫27例，均采用U字型縫合術(shù)，該方法操作簡(jiǎn)單，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月到2011年12月分娩的產(chǎn)婦中發(fā)生外陰血腫27例，27例患者年齡18～38歲，平均(29.0±6.4)歲。初產(chǎn)婦22例(81.5%)，經(jīng)產(chǎn)婦5例(18.5%)，均為單胎。會(huì)陰側(cè)切后血腫24例(88.9%)，會(huì)陰裂傷后血腫3例(11.1%)，急產(chǎn)2例(7.4%)，滯產(chǎn)5例(18.5%)，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)3例(11.1%)，余17例正常產(chǎn)程無(wú)異常。胎兒體重≥3 500 g11例(40.7%);產(chǎn)鉗助產(chǎn)8例(29.6%)，臀位牽引3例(11.1%);妊娠期高血壓疾病17例(63.0%)，原發(fā)性血小板減少2例(7.4%);12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)處理的24例(88.9%)，≧24 h處理的3例(11.1%)，以上全部采用U字形清除縫合法。

1.2 手術(shù)方法 外陰血腫患者多不需采用硬膜外麻醉，多數(shù)患者采用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者可加用杜冷丁肌內(nèi)注射，血腫小者可不用麻醉?；颊呷“螂捉厥唬怅巶淦?，消毒鋪巾后，再次碘狀消毒血腫及周圍皮膚、黏膜，在血腫側(cè)大陰唇黏膜交界處最下端縱向切開3～4 cm，清除全部血塊及積血，用左手拇指及其余4指分別捏住大陰唇內(nèi)外側(cè)以壓迫血腫腔，進(jìn)一步擠出腔內(nèi)積血，再用0/1可吸收線直接從大陰唇外側(cè)方進(jìn)針，直接穿透同位置的內(nèi)側(cè)黏膜而出針，然后距此針1.5～2 cm的黏膜側(cè)進(jìn)針，穿透大陰唇皮膚出針，打結(jié)剪斷，線結(jié)一頭要打緊。同法依次再向下縫合一針，直至血腫腔被閉合，最后用1號(hào)絲線間斷縫合切口數(shù)針，完全關(guān)閉血腫腔，無(wú)須加壓包扎，術(shù)后抗生素預(yù)防感染，局部用神燈照射給予理療，促進(jìn)切口愈合及血腫消退，觀察感染及血腫復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

所有患者均于術(shù)后3～5 d拆除外縫絲線，0/1可吸收線無(wú)需拆除可自然脫落，2例在術(shù)后2～3 h內(nèi)血腫復(fù)發(fā)，再次拆開縫線，結(jié)扎出血點(diǎn)，縫合并陰道填紗壓迫止血。2例(7.4%)發(fā)生感染，均為超過(guò)24 h發(fā)現(xiàn)處理者，所有患者術(shù)后4～15 d出院。

3 討論

3.1 高危因素 初產(chǎn)婦，產(chǎn)鉗助產(chǎn)和會(huì)陰切開術(shù)是血腫形成最常見(jiàn)的三大因素，有學(xué)者報(bào)道絕大多數(shù)產(chǎn)道血腫發(fā)生于不恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)程處理、陰道助產(chǎn)的初產(chǎn)婦［2］，但另一些學(xué)者認(rèn)為，許多產(chǎn)道血腫是不可避免的，而且與產(chǎn)科技術(shù)無(wú)關(guān)［3］。此次研究發(fā)現(xiàn)，引起產(chǎn)道血腫最常見(jiàn)的原因有:①初產(chǎn)婦(81.5%)，會(huì)陰切開術(shù)后(88.9%)，初產(chǎn)婦會(huì)陰陰道較緊，分娩時(shí)擴(kuò)張不充分，會(huì)陰切開術(shù)后特別是會(huì)陰側(cè)切術(shù)后，致血管破裂發(fā)生血腫。②妊高征患者全身小動(dòng)脈痙攣，血液濃縮或高凝，血管脆性增加，分娩時(shí)胎頭的局部壓迫，致局部缺血、缺氧再加上分娩外傷則具出血傾向，在陰道壁深處形成血腫。③胎兒相對(duì)較大若合并骨盆狹窄陰道手術(shù)致產(chǎn)道撕裂，未能及時(shí)修補(bǔ)或修補(bǔ)效果欠佳，可致產(chǎn)道血腫。④器械或人工助產(chǎn)如產(chǎn)鉗術(shù)(29.6%)，臀位牽引術(shù)(11.1%)致會(huì)陰陰道裂傷嚴(yán)重，縫合時(shí)止血縫合不徹底，從而導(dǎo)致血腫形成。其他因素包括滯產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎兒偏大而胎頭下降受阻等使產(chǎn)道受壓時(shí)間長(zhǎng)，既影響靜脈回流致局部淤血，又可使血管壞死繼發(fā)出血而發(fā)生血腫，凝血功能障礙以及陰部神經(jīng)阻滯麻醉等均可致發(fā)生外陰血腫的風(fēng)險(xiǎn)顯著性上升。

3.2 臨床特征 外陰陰道血腫是外陰、陰道黏膜下靜脈破裂出血所致，主要發(fā)生于分娩期和產(chǎn)褥期。但我們更多見(jiàn)于陰道裂傷或會(huì)陰切開裂傷，修復(fù)縫合、止血不徹底和殘角死腔積血所致，就診時(shí)間30 min～24 h不等，均以創(chuàng)傷后外陰痛性包塊伴或不伴出血而來(lái)就診。表現(xiàn)為產(chǎn)婦外陰血腫周圍出現(xiàn)青紫，皮下大片淤血，發(fā)亮，張力高，觸痛明顯，患者外陰部劇烈腫痛，行走不便有便意感，觸痛明顯，易于診斷。也有陰道血腫沿陰道側(cè)壁擴(kuò)散可形成巨大血腫，而外陰體征可不明顯，疼痛的主訴常易被忽略，也易和側(cè)切傷口疼痛混淆而延誤診斷。如果出血迅速可在產(chǎn)后當(dāng)時(shí)或數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)急性貧血，面色蒼白，低血壓，心率過(guò)速等。

3.3 治療 外陰血腫的處理包括保守處理和外科處理，對(duì)于已局限或已停止的外陰血腫，直徑＜5 cm，應(yīng)保守治療，予以局部冷敷、壓迫，及預(yù)防抗生素觀察，待血腫吸收后痊愈。若外陰陰道血腫較大，局部脹痛，如系會(huì)陰切開傷口，可拆除傷口縫線，清除血塊，用此法閉合血腫腔?？p合宜用可吸收線。如無(wú)會(huì)陰傷口，則于血腫側(cè)陰道于皮膚交界處切開血腫，清除血腫后閉合血腫腔。術(shù)后留置尿管72 h，以利切口愈合。

3.4 預(yù)防 對(duì)于產(chǎn)后血腫，重點(diǎn)在于預(yù)防，應(yīng)強(qiáng)調(diào)會(huì)陰切口縫合和會(huì)陰撕裂修補(bǔ)時(shí)提高縫合技術(shù)，分別結(jié)扎出血點(diǎn)，縫合陰道黏膜時(shí)，必須縫合結(jié)扎到創(chuàng)緣頂端0.5 cm左右的組織，受孕婦許多高危因素影響，產(chǎn)后血腫并不能完全避免，因此，要加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，積極治療產(chǎn)科并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病，凝血功能障礙等。重視產(chǎn)程的每一步，對(duì)急產(chǎn)、滯產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、巨大兒、器械助產(chǎn)等病例，要高度警惕產(chǎn)道血腫的發(fā)生，胎兒娩出后應(yīng)作陰道檢查以防止血腫發(fā)生，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)一部分自發(fā)血腫。加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)，重視產(chǎn)婦主訴疼痛，不可盲目用止痛藥。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉產(chǎn)后血腫的臨床特征，做到盡早診斷，積極處理，以獲得良好的結(jié)局。

［1］ 博才英.手術(shù)全集(婦產(chǎn)科).北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:62，306.

［2］ 嚴(yán)維高，毛懷英，凌美仙，等.產(chǎn)道深部血腫的臨床分析.中國(guó)婦幼保健，2006，21(4):469-470.

［3］ 馬潤(rùn)攻，陳卓.產(chǎn)道血腫的診治.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(5):267-268.