維持性血液透析患者合并退縮人綜合征的臨床分析

羅明乾 軒慧杰 冼翠華 鐘業(yè)娟 石曉峰

退縮人綜合征是主要以身高明顯縮短伴骨痛、骨畸形、病理性骨折和皮膚瘙癢等癥狀的一組臨床綜合征。目前國內(nèi)外少有報道，現(xiàn)將江門市中心醫(yī)院的6例維持性血液透析合并退縮人綜合征患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月于江門市中心醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律血液透析合并退縮人綜合征患者6例。其中男1例，女5例，年齡51～71歲，平均年齡(59.5±7.8)歲。所有患者均采用合成膜透析器，血流量為250～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min，應(yīng)用碳酸鹽透析液，透析液鈣離子濃度為1.25 mmol/L。

1.2 研究方法 收集患者原發(fā)病、透析齡、透析方式、身高變化、臨床癥狀(骨痛、骨畸形、骨折、皮膚瘙癢和貧血)、行動能力、生活自理能力、生化指標(biāo)(校正血清鈣、血清磷、鈣磷乘積、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白和血細(xì)胞比容)、骨密度、維生素D3沖擊量及時間、紅細(xì)胞生成素用量。

所有患者均在透析當(dāng)日上機(jī)前空腹采血，測定血清白蛋白、鈣、磷、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白和血細(xì)胞比容。全段甲狀旁腺激素測定應(yīng)用放射免疫法，其他指標(biāo)均采用全自動化生化分析儀。以紅細(xì)胞生成素用量［IU/(kg/周)］與血細(xì)胞比容比值作為促紅細(xì)胞生成素反應(yīng)性指標(biāo)。骨密度采用美國LU-NAR公司生產(chǎn)的DPX-L型雙能X線骨密度儀進(jìn)行前臂遠(yuǎn)端(非內(nèi)瘺側(cè))骨密度測定，以1999年中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會診斷學(xué)科組提出的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)建議值劃分:＞M-1SD為正常，M-l～-2SD骨量減少，＜M-2SD以上骨質(zhì)疏松癥，＜M-2SD以上伴有一處或多處骨折或＜M-3SD以上無骨折，為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;維生素D3均采用上海羅氏生產(chǎn)的骨化三醇膠丸(商品名:羅鈣全)治療。

2 結(jié)果

維持性血液透析患者220例，合并退縮人綜合征者6例，患病率為2.72%。原發(fā)病有慢性腎小球腎炎、多囊腎、梗阻性腎病等。本組患者均依從性差，透析方式單一。長期鈣磷乘積超標(biāo)(72.0±39.81)mg2/dl2，甲狀旁腺激素嚴(yán)重超標(biāo)(＞1900pg/m)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，堿性磷酸酶較正常升高5～15倍，紅細(xì)胞生成素用量與血細(xì)胞比容比值(7.7±1.98)，均合并中～重度貧血。臨床上，突出表現(xiàn)為透析齡長(156.2±75.87)月，身高縮短明顯(12.8±3.13)cm，多數(shù)合并皮膚瘙癢，均有骨痛，主要合并脊柱、胸廓畸形，可表現(xiàn)為O型腿，幾乎均有腰椎壓縮性骨折或股骨頭缺血壞死。生活難以自理，行走困難，需輪椅代步。

3 討論

1980年美國Horensten等［1］報道了1例血液透析9年身高下降28 cm的特殊病例，并將該病例命名為退縮人綜合征。退縮人綜合征危害性較大，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，但臨床報道較少，需引起臨床醫(yī)師重視。

3.1 發(fā)病原因 血液透析合并退縮人綜合征形成的主要原因為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。甲狀旁腺受到高磷、低鈣以及1，2～25(OH)2D3缺乏持續(xù)刺激而肥大增生，晚期表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣增生，高度自主分泌甲狀旁腺激素［2］，臨床上表現(xiàn)為難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)骨病和心血管和軟組織鈣化，少部分發(fā)展到退縮人綜合征。

退縮人綜合征報道的病例數(shù)較少，現(xiàn)有資料顯示男女發(fā)病無差別。臨床上看，難治性繼發(fā)性甲旁亢的影響因素:①透析齡長，透析方式單一:研究表明透析齡和高磷血癥是繼發(fā)性甲旁亢的獨(dú)立危險因素［3］。本組6例患者透析齡均超過7年，每周透析8～12 h，部分患者進(jìn)行4～8 h/周的血液透析濾過治療，但仍難以保證清除足夠的磷。這是因為血磷在體內(nèi)分布為四室模型，除細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)和骨骼外，紅細(xì)胞是磷的特殊儲存室，作用是在血清磷迅速升高或降低時調(diào)節(jié)血磷水平［4］。血磷動力學(xué)的這種特殊性只有延長透析時間才能有效降低血磷水平，每日夜間透析(6×8 h)可有效地降低血磷水平［5］。但目前受經(jīng)濟(jì)條件、設(shè)備和人員限制，目前國內(nèi)較難開展。②依從性差，未堅持服藥:當(dāng)早期發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素增高后，患者需要堅持服用維生素D3治療，并定期復(fù)查血鈣、血磷，由于早期無明顯癥狀、頻繁抽血等諸多原因，使得患者不能堅持治療。③醫(yī)護(hù)人員、患者對退縮人綜合征認(rèn)識不夠。本病發(fā)病率低，發(fā)病隱匿，早期無明顯特征性表現(xiàn)，病程長，容易放松警惕。

3.2 臨床表現(xiàn) 本病的早期癥狀不典型，一旦出現(xiàn)身高退縮則進(jìn)展迅速，常伴有明顯骨痛、骨畸形，易出現(xiàn)病理性骨折，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和心理健康?；颊叨嗪喜⒇氀?，臨床表現(xiàn)為促紅細(xì)胞生成素的低反應(yīng)性，推測和高水平的甲狀旁腺激素有關(guān)［6］。堿性磷酸酶的水平可反映破骨細(xì)胞的活動，目前認(rèn)為骨型堿性磷酸酶是反映尿毒癥患者骨形成最好的指標(biāo)，診斷敏感性顯著優(yōu)于堿性磷酸酶［7］，升高＞20 mg/ml能高度提示高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，基本排除低轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。?］。

3.3 預(yù)防與治療 從慢性腎臟病3期開始就應(yīng)行血清鈣、磷及全段甲狀旁腺激素監(jiān)測，防止繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的進(jìn)展。對于難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科保守治療效果不佳，指南推薦手術(shù)切除甲狀旁腺組織［3］，成功的甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)可以有效控制骨骼畸形發(fā)展，緩解骨痛，改善患者預(yù)后［9］。本中心1例患者行甲狀旁腺全切除術(shù)加右上臂移植，術(shù)后骨痛很快緩解，鈣磷乘積降至正常范圍，生活可以自理。

退縮人綜合征是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的一種特殊類型，應(yīng)重視早期治療。新型磷結(jié)合劑如非鈣非鋁磷結(jié)合劑、鈣敏受體激動劑的使用，透析方式的改變?nèi)玳L時夜間透析的應(yīng)用等，有助于更好控制繼發(fā)性甲旁亢。對于透析齡長、全段甲狀旁腺激素較高、中重度高磷血癥和維生素D3沖擊治療效果差的患者可早期行甲狀旁腺超聲檢查。對于符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，應(yīng)及早手術(shù)干預(yù)，如患者條件允許，骨骼畸形可以進(jìn)一步考慮整形手術(shù)，以徹底改善患者生活質(zhì)量。

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