骨轉移癌治療現狀及進展分析

車波

骨轉移癌治療現狀及進展分析

車波

骨轉移癌;疼痛;多學科綜合治療

1 骨轉移癌概述

骨骼是晚期惡性腫瘤最常見的轉移及受累部位，骨轉移癌是原發(fā)于其他臟器的惡性腫瘤細胞經血液循環(huán)或其他途徑播散到血管豐富的骨骼部位生長，所發(fā)生的繼發(fā)性腫瘤。在晚期惡性腫瘤患者2/3有骨轉移。主要表現為彌漫性骨膜炎、骨質中斷或溶骨性腫瘤，三者可同時出現。骨轉移癌以疼痛癥狀最常見，也是骨轉移患者中最早出現、最痛苦的癥狀之一［1］。

2 發(fā)生骨轉移的常見腫瘤

骨轉移癌發(fā)生率約30%～70%，其中以乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌為多見［2］。

3 骨轉移癌常見發(fā)生部位

骨轉移癌是癌癥晚期的表現，可發(fā)生在全身骨骼，多發(fā)生在脊柱骨、股骨及肱骨近端、顱骨、骨盆及肋骨等軀干骨多見，其中以脊柱轉移的發(fā)生率最高［3］。脊柱轉移率62.4%，腰椎﹥胸椎﹥骶尾骨﹥頸椎;肢體骨轉移中，92.1%的轉移灶均在肢體骨近端［4］。發(fā)生于膝、肘關節(jié)遠端者少見。

4 骨轉移癌引起疼痛機制

骨轉移癌患者疼痛與病理組織學及骨折關系不大，與腫瘤的類型、位置及轉移灶的大小也無關。主要原因是癌細胞浸潤使神經、神經根或脊髓受損或受壓，導致疼痛。這種神經性疼痛持續(xù)時間久，程度嚴重，一般不能被普通鎮(zhèn)痛藥物緩解。另外，骨組織的損害也會引起疼痛，腫瘤細胞產生的物質激活破骨細胞的活性，促使骨吸收增強，局部骨骼脆弱，發(fā)生微小骨折，從而引起疼痛。還有，介導溶骨性骨吸收的化學因子，如前列腺素、P物質、細胞因子(白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等)，也作用于腦干周圍的痛覺受體引起痛感。

5 骨轉移癌治療現狀及進展

5.1 對癥支持與康復治療:

5.1.1 止痛藥物治療WHO制定的疼痛程度4級分法(VRS)，結合三階梯止痛藥物選擇原則給予相應的止痛藥物治療。

5.1.2 營養(yǎng)、支持治療保持機體營養(yǎng)狀態(tài)是進行下一步積極治療及改善生活質量的基礎。由于骨轉移癌相應治療引起的副反應必須給予相應的控制及處理。例如:惡心、便秘等。

5.1.3 骨轉移癌可造成一定的肢體功能障礙，除藥物治療外需給予相應肢體功能的保護及康復治療。

5.1.4 心理治療。

5.2 雙膦酸鹽類藥物治療雙膦酸鹽是內生性焦膦酸鹽的同分子異構體。第一代雙膦酸鹽以氯膦酸二鈉為代表。第二代是含氮的雙膦酸鹽，以帕米膦酸、阿侖膦酸鈉為代表。第三代為具有雜環(huán)結構的含氮的雙膦酸鹽，以唑來磷酸、伊班膦酸為代表。雙膦酸鹽類藥物與骨有高度親和力，并能優(yōu)先被轉運到骨形成或吸收加速的部位。雙膦酸鹽被骨骼的破骨細胞選擇性吸收、阻擋破骨細胞對骨的溶解破壞、并選擇性抑制破骨細胞活性，抑制破骨細胞合成釋放前列腺素、乳酸等致痛介質和炎性介質。誘導破骨細胞凋亡，從而抑制骨吸收。還可作用于甲狀旁腺相關肽、前列腺素E2、白細胞介素、腫瘤壞死因子及生長因子等，因此，對于以成骨性破壞較多的骨轉移及以溶骨性骨破壞為主的骨轉移療效均明顯。

5.3 手術治療對于已發(fā)生病理性骨折及以單發(fā)骨轉移灶為首發(fā)病變的患者，可能需要手術治療。

5.4 放射治療放射治療僅對單發(fā)骨轉移能收到較好的止疼效果［5］，而多發(fā)廣泛骨轉移行外照射放射治療難以實行。放療緩解疼痛的機制尚不完全清楚。在數天內疼痛開始緩解原因可能是主要是因為各種化學疼痛介質的減少和受到抑制。而長期持續(xù)緩解應是因為腫瘤負荷減少和重新鈣化，放療還可殺傷腫瘤細胞來促進骨愈合。放療對于80%～90%的骨轉移癌患者獲得較持久的止痛效果，同時也有延長生存期的作用［6］。

6 討論

骨轉移癌預后極差，各家報道不一。從療效分析，腫瘤切除的生存期為4～27個月，截肢術的為4～24個月。單純化療的生存期為4～12個月，未治療的生存期不超過6個月［9］。隨著抗癌治療方法的不斷改進，晚期腫瘤患者的生存時間不斷延長，患者出現骨轉移及骨骼并發(fā)癥的風險也隨之明顯增加。骨轉移所致的劇烈骨痛，活動能力的限制及可能的病理性骨折，會嚴重影響晚期癌癥患者的生存質量。所以，以“緩解疼痛，恢復功能，改善生活質量;預防或延緩骨相關事件的發(fā)生”成為晚期惡性腫瘤骨轉移的治療目標。而緩解骨轉移癌所導致的癥狀和并發(fā)癥，改善生活質量，常常需要接受多種方法綜合治療。以往治療經驗，多采取放療、全身化療、放療和手術的綜合治療，療效滿意。隨著對骨轉移治療的研究進展，放療、化療、同位素治療、骨保護劑治療、三階梯止痛治療的綜合應用，療效滿意，大大改善了晚期骨轉移腫瘤患者的生存治療。疼痛治療、心理治療、高鈣血癥的治療等都是骨轉移瘤治療的重要方面。

晚期轉移腫瘤的姑息性治療方案制訂的基本原則是:明確治療目標，個體化多學科綜合治療，動態(tài)評估病情及調整治療方案。而對于患者家屬的理解、尊重、心理疏導，最大程度的取得配合，使患者在有生之年感受親人的關懷從而勇敢的面對疾病，在晚期骨轉移癌的治療中也有其不可替代的作用。對骨轉移癌的治療需要多學科共同參與，以最終達到減輕患者痛苦、改善患者生活質量、控制腫瘤病情進展、延長患者生存期。

［1］Coleman RE.Skelet al complications of malignancy．Cancer，1997，80(8 Suppl):1588-1594．

［2］董志偉.臨床腫瘤學．人民衛(wèi)生出版社，2002:371-372．

［3］楊迪生，葉招明.轉移性骨腫瘤綜合治療進展．實用腫瘤雜志，2006，21(1):8-11．

［4］錢軍，陳映霞，秦叔逵.骨轉移癌149例臨床分析.臨床腫瘤學雜志，2000，5(2)．

［5］Rosen CJ，Kessenich CR.Comparative clinical pharmacology and therapeutic use of bisphosphonates in metabolic bone diseases．Drugs，1996，51(4):537-551．

［6］張偉濱.骨轉移性腫瘤的治療策略．實用腫瘤雜志，2006，23 (4):290-293．

［7］唐瑾，李家琇，曹秀花，等．153Sm-EDTMP治療多發(fā)性骨轉移癌的臨床研究．中華核醫(yī)學雜志，1994，14(4):211-213．

［8］Bennett A.The role of biochemical mediators in peripheral nociception and bone pain．Cancer Surveys，1988，7(1):55．

［9］譚郁彬，張乃鑫．外科診斷病理學.天津:天津科學技術出版社，2000:1027-1029．

136000四平市中心人民醫(yī)院腫瘤科

5.5 近年來放射性核素治療骨轉移對多發(fā)骨轉移所致疼痛的止痛有效率可達75%，有作者報道總有效率高達92.7%［7］。153Sm-乙二胺四甲基膦酸(EDTMP)或188Re-HEDP為用153Sm或188Re標記的磷酸鹽類化合物，它們?yōu)閺娪H骨性導向治療藥物。二者用藥后主要的不良反應為輕度的消化道反應和骨髓抑制。其治療骨轉移痛的機制有人認為低劑量輻射可增強機體免疫力、抑制癌細胞，或者為體液中前列腺素和緩激肽的減少，使骨關節(jié)部位損傷受體對痛覺的敏感性降低，從而減輕骨痛［8］。缺點為:增加工作人員輻射危險。

5.6 近20 年來，腫瘤供血動脈內灌注化療及栓塞術逐漸取代了全身化療而成為骨腫瘤綜合治療的重要部分，早期動脈內化療及栓塞可使瘤體縮小，患者癥狀減輕。

5.7 化療、內分泌治療及分子靶向治療等抗腫瘤治療:骨轉移癌是原發(fā)于其他臟器的惡性腫瘤細胞在骨骼部位生長所發(fā)生的繼發(fā)性腫瘤，所以針對原發(fā)腫瘤的治療化療、內分泌治療及分子靶向治療是治療骨轉移癌的根本治療辦法，且化療聯合放療可達到對放療治療增敏的作用。但因為上述治療的副反應及各種治療的有效率及經濟條件的限制，使部分患者不能獲得理論上合理的治療及滿意的療效。