非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用的利弊

李英麗 李芙蓉

非甾體抗炎藥(NSAID)具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，是治療風(fēng)濕性疾病的一線藥物。對(duì)于一些風(fēng)濕性疾病，如早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎及早期強(qiáng)直性脊柱炎等是首選藥物。此類藥物種類很多，目前最常用的有乙酰水楊酸(即阿司匹林)、消炎痛、布洛芬、芬必得、扶他林和奇諾力等。盡管這-類藥都是通過減少體內(nèi)前列腺素的合成起作用，但各種藥物之間還存在一些細(xì)微的差別，具體用什么，怎么用，還需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行指導(dǎo)。患者在應(yīng)用非甾體類抗炎藥過程中的一個(gè)常見的現(xiàn)象是，不少患者因害怕藥物的副反應(yīng)而不能連續(xù)服藥，往往“三天打漁，兩天曬網(wǎng)”，只在癥狀嚴(yán)重，疼痛不能忍受時(shí)才用藥，因而影響療效，患者產(chǎn)生“藥物有無療效”的疑問，應(yīng)該指出的是:絕大部分非甾體類抗炎藥都是比較安全的，只要遵囑用藥，均可獲較好療效。非甾體抗炎藥具體用藥原則有如下幾點(diǎn)。

1 發(fā)熱

治療高熱應(yīng)先采用物理降溫，如冰袋冷敷、酒精擦浴等，物理降溫?zé)o效時(shí)再考慮選用解熱藥。解熱藥不能替代抗感染、抗休克等治療措施。當(dāng)遇到發(fā)熱而未明確原因時(shí)，不能首選使用解熱藥，以免掩蓋癥狀、貽誤診斷。在查明發(fā)熱原因并進(jìn)行治療的同時(shí)再根據(jù)下列指征選用解熱藥。

1.1 發(fā)熱39℃ 以上，危及生命，特別是小兒高熱驚厥。

1.2 發(fā)熱雖不高，但伴有明顯的頭痛、肌肉痛、失眠、意識(shí)障礙，嚴(yán)重影響患者休息及疾病恢復(fù)時(shí)。

1.3 持續(xù)高熱，已引起心肺功能異常，或患者對(duì)高熱難以耐受時(shí)。

1.4 某些疾病治療中，長期伴有發(fā)熱而不能自行減退時(shí)，如急性血吸蟲病、絲蟲病、傷寒、布氏桿菌病、結(jié)核以及癌癥發(fā)熱等。

2 疼痛

對(duì)于疼痛癥狀不能首選使用鎮(zhèn)痛藥，而應(yīng)找出疼痛的原因后再采用藥物止痛。解熱鎮(zhèn)痛藥物僅有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)于頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)痛、中等程度的術(shù)后疼痛以及腫瘤疼痛的初期效果較好，而對(duì)于平滑肌痙攣性疼痛、創(chuàng)傷劇痛、腫瘤晚期劇烈疼本類藥物的抗炎作用適用于治療風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性疾病，某些藥物也用于治療全身性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎以及痛風(fēng)和其他非感染性慢性炎癥。

風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性疾病的治療需要一個(gè)長期的過程，非甾體抗炎藥雖然作為本類疾病的首選，但不能影響疾病本身的免疫病理反應(yīng)而改變病程，因此，常需要合用能夠改變病情的二線藥物，包括抗瘧原蟲藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤、左旋咪唑等。糖皮質(zhì)激素作為治療本類疾病的三線藥物，由于易引起多種不良反應(yīng)，只有當(dāng)伴有嚴(yán)重的血管炎、多臟器損害、持續(xù)高熱以及嚴(yán)重貧血等指征，可使用非甾體抗炎藥及二線藥物無效時(shí)，才考慮選用。

2.1 在治療疾病過程中應(yīng)合理使用非甾體抗炎藥，如以下幾點(diǎn)。

2.1.1 選擇性COX-2抑制劑(昔布類)與非選擇性的傳統(tǒng)NSAID相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)，不過在應(yīng)用這類藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的具體情況使用最低的有效劑量，療程不宜過長。有心肌梗死病史者禁用。

2.1.2 必須指出的是無論選擇何種NSAID，劑量都應(yīng)個(gè)體化;只有在一種NSAID足量使用1～2周后無效才更改為另一種避免兩種或兩種以上NSAID同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。

2.1.3 老年人宜選用血漿半衰期短的NSAID藥物，對(duì)有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。堅(jiān)持階梯式增加用藥量直至達(dá)到最好療效和階梯式漸次減少用量。

2.1.4 宜餐中服藥。

2.1.5 如口服腸道不能耐受時(shí)，可選用另外途徑給藥，如外涂、塞肛或肌內(nèi)注射，一般選擇栓劑塞肛;胃部不能耐受時(shí)，亦可選用腸溶劑型。

2.1.6 長期應(yīng)用本類藥物的患者應(yīng)定期檢查肝、腎功能，肝腎功能不全者應(yīng)慎用或禁用。

2.1.7 阿司匹林、吲哚美辛等易透過胎盤屏障，誘發(fā)畸胎，故孕婦應(yīng)慎用。

2.1.8 特異體質(zhì)者可引起皮疹、哮喘等過敏反應(yīng)，以哮喘最多見，因此，哮喘患者禁用。

2.1.8 盡量避免使用或慎用含氨基比林的復(fù)方制劑。

2.2 非甾體類抗炎藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者需要住院治療，極其嚴(yán)重的可造成死亡。因此，預(yù)防和減少NSAID的不良反應(yīng)已成為全世界醫(yī)藥工作者共同關(guān)注的問題。非甾體抗炎藥濫用的危害有以下幾點(diǎn):

2.2.1 胃腸道損害NSAID 非甾體抗炎藥使用十分廣泛，加上濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重，胃腸道損害發(fā)生率居高不下。NSAID中的吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、吡羅昔康等都可以引起消化不良、黏膜糜爛、胃及十二指腸潰瘍出血，嚴(yán)重者可致穿孔。不能耐受NSAID或大劑量使用NSAID者，年老，有胃腸出血史、潰瘍史，或同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素、抗凝血藥，均是造成胃腸道損害的危險(xiǎn)因素。

2.2.2 肝、腎損害 NSAID引起腎損害的表現(xiàn)為急性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等，其中腎功能不全的發(fā)生率僅次于氨基糖苷類抗生素，占所有能引起腎功能不全藥物的37%。大多數(shù)NSAID均可導(dǎo)致肝損害，如長期大劑量使用乙酰氨基酚可致嚴(yán)肝臟損害，尤其肝壞死多見。

2.2.3 其他不良反應(yīng) 多數(shù)NSAID可抑制血小板聚集，使出血時(shí)間延長。阿司匹林可致粒細(xì)胞減少及蕁麻疹、剝脫性皮炎等;多數(shù)NSAID可引起頭痛、頭暈、耳鳴、視神經(jīng)炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

用藥個(gè)體化是應(yīng)用非甾體抗炎藥的一個(gè)重要原則。每一個(gè)患者對(duì)藥物的最大耐受劑量、療效及不良反應(yīng)都不盡相同，而且這些差別在患者用藥前是無法預(yù)測(cè)的。需多大劑量、有什么不良反應(yīng)，需要患者配合醫(yī)生，不斷摸索適合其本人的藥物種類和劑量，以便用藥過程中，一般不宜輕易換藥，如用一種藥物確實(shí)無效或因不良反應(yīng)不能耐受，可換用另外一種藥，但不宜同時(shí)服用2種或2種以上的非甾體抗炎藥，因?yàn)檫@樣不僅不會(huì)增加療效，還可能產(chǎn)生抵消作用及更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因病情需要必須使用時(shí)應(yīng)選用安全性高的藥物，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。總之，只有堅(jiān)持合理地應(yīng)用NSAIDs，充分認(rèn)識(shí)其不良反應(yīng)，才能盡量避免和減少NSAIDs對(duì)人群的危害，做到療效最大化，不良反應(yīng)最小化，從而真正地筑起一道安全用藥的屏障，造福于廣大患者，最好地發(fā)揮NSAIDs的臨床療效。