江波
右半結(jié)腸癌患者早期癥狀多樣,部分表現(xiàn)為右下腹痛、壓痛、反跳痛等急腹癥征象,易誤診為急性闌尾炎,延誤早期治療。本組收集我院1997年1月至2010年10月收治的25例右半結(jié)腸癌合并急性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討右半結(jié)腸癌合并急性闌尾炎的診治,以減少急性闌尾炎診治中結(jié)腸癌的漏診及誤診率。
1.1 一般資料 本組患者男13例,女12例,年齡25~81(平均52.7)歲。典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛14例,持續(xù)性右下腹痛11例。發(fā)熱23例,長期大便習(xí)慣改變、次數(shù)增多、體重下降16例,右下腹包塊14例,間歇柏油樣便或大便帶血9例,B超檢查發(fā)現(xiàn)右下腹不均質(zhì)暗區(qū)及腸管擴(kuò)張14例。全部病例均出現(xiàn)不同程度的血紅蛋白下降(5~11 g/dl)。入院診斷急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。
1.2 腫瘤部位 盲腸15例,升結(jié)腸9例,結(jié)腸肝曲1例。
1.3 病理類型及分型 結(jié)腸腺癌20例,未分化癌3例,黏液腺癌2例。Dukes分期:B期2例,C期18例,D期5例。
1.4 結(jié)果 盲腸癌18例,升結(jié)腸癌5例,結(jié)腸肝曲癌2例。并發(fā)急性闌尾炎21例。其中8例首次手術(shù)未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌,術(shù)后2周~3月出現(xiàn)腸梗阻,再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌(盲腸6例,升結(jié)腸2例)。
2.1 發(fā)病機(jī)制 有報(bào)道認(rèn)為急性闌尾炎可看作結(jié)腸癌的一種臨床表現(xiàn)[1]。認(rèn)為二者有三種關(guān)系:①結(jié)腸癌與闌尾炎并存。②闌尾炎是結(jié)腸癌的一種臨床癥狀。③闌尾切除后發(fā)生癌變。并存急性闌尾炎的發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān)[2]:①由于盲腸或右半結(jié)腸癌浸潤回盲瓣或闌尾根部,導(dǎo)致腸腔梗阻,壓力升高,引流不暢。②腫瘤的生長直接壓迫闌尾,導(dǎo)致淋巴或血液循環(huán)受阻。③腫瘤組織引發(fā)腸梗阻,影響闌尾的正常引流,導(dǎo)致闌尾炎癥反應(yīng)或癌腫壞死并發(fā)感染。④結(jié)腸癌使胃腸功能紊亂,導(dǎo)致闌尾肌肉、血管反射性痙攣,引起闌尾炎。⑤腫瘤干擾集體免疫功能,易使細(xì)菌在闌尾腔內(nèi)生長繁殖。本組病例的發(fā)生可能與以上因素有一定關(guān)系。
2.2 誤診原因分析 盲腸、升結(jié)腸遠(yuǎn)離肛門,且有小腸充分的緩沖,臨床表現(xiàn)隱匿。出現(xiàn)癥狀多表現(xiàn)右下腹痛、轉(zhuǎn)移性右下腹痛及壓痛等急腹癥征象。由于診斷思維狹隘,過于強(qiáng)調(diào)右下腹痛與闌尾炎的簡單關(guān)系,忽視結(jié)腸癌與闌尾炎的相互關(guān)系,不能全面采集和分析病史、臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)資料。本組病例全部出現(xiàn)不同程度不明原因的貧血沒有引起足夠的重視,同時(shí)消瘦與黏液血便也沒能在病史中充分反映,即使有病史反映亦不能幫助診斷。我們認(rèn)為結(jié)腸癌誤診的主要原因有以下幾點(diǎn):①右半結(jié)腸癌診斷急性闌尾炎時(shí),常發(fā)病急,典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛,右下腹壓痛。急診簡短的病史采集滿足于闌尾炎診斷,忽視術(shù)前必要的輔助檢查(大便潛血、血紅蛋白、腹部B超)。②對(duì)結(jié)腸癌可能導(dǎo)致或并存急性闌尾炎認(rèn)識(shí)不足,忽視右下腹痛、轉(zhuǎn)移性右下腹痛等急性闌尾炎癥狀也是右半結(jié)腸癌的一種臨床表現(xiàn),且有二者并存可能[3],缺乏對(duì)中年以上患者并發(fā)結(jié)腸癌的警惕性。③過于強(qiáng)調(diào)美觀和小創(chuàng)傷而采用麥?zhǔn)锨锌冢拗屏藢?duì)結(jié)腸的顯露和探查。④對(duì)闌尾炎切除術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥簡單用炎性包塊、腸粘連解釋。
2.3 防范措施 ①加強(qiáng)對(duì)結(jié)腸癌、闌尾炎相互關(guān)系的認(rèn)識(shí),不能僅僅滿足于右下腹痛與闌尾炎的簡單關(guān)系。②病史采集要重視不明原因貧血、體重減輕,黏液血便及排便習(xí)慣改變等。③體格檢查要認(rèn)真,腹部B超因其廣泛的普及性、經(jīng)濟(jì)性且對(duì)排除闌尾炎以外可能存在腫瘤病變有幫助,應(yīng)列為術(shù)前常規(guī)。④對(duì)40歲以上診斷闌尾周圍膿腫的不明原因貧血者應(yīng)結(jié)腸鏡檢查。⑤闌尾切除中若發(fā)現(xiàn)闌尾病變輕,與臨床表現(xiàn)明顯不符時(shí),應(yīng)進(jìn)行回盲部和升結(jié)腸探查。切口選擇不宜過于追求小切口而采用由下腹直肌切口,必要時(shí)延長切口便于探查[4]。⑥切除闌尾后腹痛依然存在,應(yīng)該重新認(rèn)真詳細(xì)地復(fù)習(xí)病史、體格檢查和檢驗(yàn)結(jié)果,結(jié)腸鏡等檢查有助于明確診斷。
[1]劉偉,張先富.闌尾切除術(shù)中漏診回盲部腫瘤七例原因分析.臨床誤診誤治,2006,19(4):40.
[2]梁超,馮壽全,沙盈盈.右半結(jié)腸癌并發(fā)急性闌尾炎23例臨床分析.臨床誤診誤治,2010,23(3):235-237.
[3]周宏建.右半結(jié)腸癌誤診為急性闌尾炎18例分析.腹部外科,2007,20:111-112.
[4]代明盛,沈華強(qiáng),鄭小英.初診為急性闌尾炎的結(jié)腸腫瘤35例診治體會(huì).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(10):1863-1864.