手術(shù)治療尺神經(jīng)肘管、腕尺管卡壓綜合征5例體會

張金東 張忠波 江海倫 梁春林

本院2006年1月2012年1月共收治尺神經(jīng)雙卡綜合征5例，均采用手術(shù)治療，取得了很好的效果?，F(xiàn)將治療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組雙卡綜合征5例。均為男性，年齡分別為68歲、65歲、56歲、52歲、48歲。左側(cè)4例，右側(cè)1例。重體力勞動者3例;均無明顯外傷史;肘關(guān)節(jié)畸形者3例;腕部均無畸形。

1.2 臨床表現(xiàn) 以環(huán)小指麻木及手部內(nèi)在肌萎縮為主述及主要臨床表現(xiàn)，手背皮膚麻木較掌側(cè)輕，肘部局部疼痛，TINEL征(+)。3例肘關(guān)節(jié)伸直20°～40°，在相對伸直位時，其外翻的角度大于正常。GUYON管TINEL征(+)。手背部及小魚際肌萎縮明顯，有2例形成爪形手畸形;夾紙試驗(-)，F(xiàn)ROMENT試驗(-)。輔助檢查:肘關(guān)節(jié)X線檢查3例骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)改變，2例未見骨性改變;腕關(guān)節(jié)X線檢查均未見改變。肌電圖檢查示尺神經(jīng)神經(jīng)源性損害。

1.3 治療方法 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，臂從麻醉，上臂用止血帶，將上肢外展外旋并保持肘部于伸直位，切口取于肱骨內(nèi)上髁前1 cm點為中心的肘前內(nèi)側(cè)弧形切口，長8～15 cm。切開皮膚后，先在皮下小心尋找前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支，一般有1～3個分支由神經(jīng)分出，斜形經(jīng)過切口，應(yīng)注意保護好，然后在髁后溝內(nèi)找到尺神經(jīng)。首先檢查局部有無異常，其中因肘部畸形髁部磨擦致尺神經(jīng)瘢痕3例，肘管支持帶增厚壓迫尺神經(jīng)1例，屈肘時尺神經(jīng)半脫位1例。向近端切開肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭和內(nèi)側(cè)肌間隔之間的筋膜直至肘上8 cm，如存在Struthers弓則將其切斷。分離尺神經(jīng)及伴行的尺側(cè)上副動脈，向遠端切開肘管和部分尺側(cè)腕屈肌肌束，顯露并游離尺神經(jīng)。為便于神經(jīng)前置，切斷神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，但必須保護尺側(cè)腕屈肌肌支，1例進行了干支分離。3例尺神經(jīng)有瘢痕者，給予神經(jīng)外膜切開和神經(jīng)內(nèi)松解。充分游離切口前方的皮瓣，1例行皮下前置，4例行旋前肌肌內(nèi)前置。其中行肌內(nèi)前置者神經(jīng)周圍用大清生物膜保護，起防止粘連和止血作用。放引流條后縫合切口。手腕部切口在離大魚際肌紋尺側(cè)6～7 mm處呈“Z”字形經(jīng)過腕部向近端延伸。在腕部近側(cè)尺側(cè)腕屈肌下找到尺神經(jīng)，向遠端分離。切開腕掌側(cè)韌帶后即打開了Guyon管，確定尺神經(jīng)深支和淺支，見動脈畸形壓迫深支1例，靜脈竇較大壓迫深支1例，腕掌側(cè)韌帶增厚壓迫尺神經(jīng)3例。給于神經(jīng)松解，因血管壓迫者于顯微鏡下用8-0無創(chuàng)傷線縫合血管外膜及神經(jīng)外膜懸吊兩側(cè)使之分離以解除壓迫。放引流條后縫合切口。

2 結(jié)果

5例術(shù)后第二天手部麻木癥狀就有好轉(zhuǎn)，以環(huán)指更為明顯。隨訪2～4年，按手功能評定標(biāo)準(zhǔn)中低位尺神經(jīng)功能評定方法，本組優(yōu)4例，良1例。皮膚感覺均恢復(fù)，手指活動恢復(fù)良好，骨間肌萎縮恢復(fù)不良。其中68歲的患者骨間肌未恢復(fù)，但能使用筷子，非常滿意。

3 討論

3.1 尺神經(jīng)于肘管及腕尺管雙卡的診斷 尺神經(jīng)雙卡綜合征病例較少，其診斷常易與單純肘管綜合征混淆或漏診。相互間的鑒別須借助電生理檢查[1]。而電生理檢查在基層醫(yī)院受到限制，肌電圖檢查雖有助于診斷尺神經(jīng)卡壓的診斷，但不能明確定位。本組病例手內(nèi)肌萎縮明顯，同時又有手背的感覺減退，有2例環(huán)小指屈肌深肌的肌力減退，另3例不明顯。手術(shù)證實尺神經(jīng)在肘管及GUYON管處均有受壓，如單純松解肘管效果肯定不理想。我們認(rèn)為尺神經(jīng)于肘管及腕尺管雙卡的診斷需注意以下幾點:①檢查肘管及GUYON管處有無壓迫尺神經(jīng)的因素存在，如畸形、瘢痕、腫塊等。②觀察手內(nèi)肌肉萎縮情況與皮膚感覺減退及環(huán)小指屈肌深肌的肌力減弱的關(guān)系。以手內(nèi)肌肉萎縮為重、為早則以腕斷為尺管尺神經(jīng)卡壓為主;以手內(nèi)肌肉萎縮為重、為早，同時有手背皮膚感覺減退或環(huán)小指屈肌深肌的肌力減弱就應(yīng)診斷為尺神經(jīng)于肘管及腕尺管雙卡;環(huán)小指屈肌深肌的肌力減弱為早、為重則以肘管處尺神經(jīng)卡壓為主，或者為單純肘管處尺神經(jīng)卡壓。③病情發(fā)展的快慢程度，神經(jīng)一處受壓發(fā)展通常較雙處卡壓為慢。④在診斷腕尺管綜合征時要排除合并有肘管綜合征的存在，肘管綜合征的發(fā)病率遠較腕尺管綜合征的發(fā)病率高。應(yīng)根據(jù)手內(nèi)肌肉萎縮情況與皮膚感覺減退及環(huán)小指屈肌深肌的肌力減弱等之間的關(guān)系做出正確的診斷。⑤臨床醫(yī)師應(yīng)有肘管、尺管雙重卡壓尺神經(jīng)的意識，仔細檢查、明確診斷、以防遺漏，導(dǎo)致術(shù)后效果不佳。

3.2 尺神經(jīng)肘管及腕尺管雙卡綜合征的發(fā)病原因 任何破壞肘管結(jié)構(gòu)，壓迫、牽拉或摩擦神經(jīng)的因素均可引起肘管綜合征。常見于肘部外傷、肘部骨關(guān)節(jié)病、尺神經(jīng)滑脫、尺側(cè)腕屈肌肱骨頭和尺骨頭間的纖維弓壓迫、肘管內(nèi)占位性病變及先天性異常等其他因素。引起腕尺管綜合征的常見原因為職業(yè)性慢性鈍性創(chuàng)傷，豌豆骨、豆鉤骨或第四、五掌骨基地骨折、腕掌關(guān)節(jié)脫位、下尺橈關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎均可直接壓迫神經(jīng)或出血、纖維化，或使尺管扭曲而壓迫神經(jīng)。尺管內(nèi)占位性病變、先天性組織異?；蚺R近組織疾病如掌腱膜攣縮等均可導(dǎo)致腕尺管綜合征。我們這組病例中肘關(guān)節(jié)畸形引起尺神經(jīng)損傷3例，肘管處尺神經(jīng)滑脫1例，肘管內(nèi)纖維弓壓迫1例。腕管因長期磨損致腕掌側(cè)韌帶增厚壓迫尺神經(jīng)3例，動脈畸形壓迫深支1例，靜脈竇較大壓迫深支1例。特別是靜脈竇較大壓迫深支者未見有報道，給予無創(chuàng)縫合線縫合神經(jīng)外膜使與靜脈分離后癥狀消失。后兩例與三叉神經(jīng)疼痛的原因相似。

3.3 治療體會 對于診斷明確、癥狀重、伴肌肉萎縮者應(yīng)積極手術(shù)治療行尺神經(jīng)松解術(shù)[2]。本組5例患者均采用手術(shù)治療，均用臂叢麻醉，全部病例切開髁上溝和肘管增厚的纖維結(jié)締組織，以及緊張的屈肌腱膜部分將尺神經(jīng)游離后前置，置于皮下者1例、肌肉內(nèi)者1例、肌下者3例。腕尺管亦行切開尋找原因，松解尺神經(jīng)深、淺支。特別是腕尺管處無明顯神經(jīng)卡壓原因的應(yīng)探查血管因素，我們未行血管病變處切除行血管吻合，而采用將神經(jīng)牽拉移位的方式，通過臨床觀察效果良好。我們認(rèn)為此方法簡單、創(chuàng)傷小，可避免因血管吻合所帶來的不良后果如血管栓塞、血管外膜增生再次壓迫神經(jīng)或GUYON管內(nèi)出血引起的神經(jīng)粘連。但長期效果需待觀察。

[1]陳德松，曹光富.周圍神經(jīng)卡壓性疾病.上海:醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:139.

[2]陳朝輝，趙西燦.肘尺管綜合征顯微手術(shù)治療17例分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12:80.