改良封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在治療外科感染性傷口中的應(yīng)用

陳凱 王淮玲 章海波 黃壯榮 李智佳

封閉式負(fù)壓引流(vacuum-assisted closure vac)技術(shù)是21世紀(jì)創(chuàng)面治療的前沿技術(shù)，使創(chuàng)面治療發(fā)生革命性變化，它把傳統(tǒng)的負(fù)壓引流方法與封閉性敷料相結(jié)合，在創(chuàng)面形成持續(xù)負(fù)壓，產(chǎn)生機(jī)械和生物學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［1］，受到了越來越多的臨床醫(yī)師的重視和使用。我科自2008年10月至2010年10月對各種難愈性感染性傷口應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 設(shè)備 負(fù)壓源一次性負(fù)壓引流瓶(VAC瓶中山醫(yī)科大學(xué)自行研制的帶有駁接中心負(fù)壓可自體產(chǎn)生負(fù)壓，內(nèi)有逆流裝置，容量為550 ml)醫(yī)用聚胺酯填充材料(孔隙大小約為400～600 UM)各種引流管包括吸痰，胃管，常規(guī)規(guī)格，有一定硬度，使用時需其剪出側(cè)孔填塞于聚胺酯內(nèi)，在根據(jù)創(chuàng)面大小選用一次性手術(shù)薄膜。

1.2 方法 首先用消毒液清潔創(chuàng)周，生理鹽水清洗創(chuàng)面，清除明顯的壞死組織后再次清洗創(chuàng)面，按創(chuàng)面的大小和形狀設(shè)計剪裁聚胺酯填充材料，使其置入創(chuàng)面后能夠充分接觸整個創(chuàng)面，如果創(chuàng)口較深則需將填充材料填塞至深腔底部，勿留死腔，內(nèi)置的引流管經(jīng)聚胺酯填充材料中心穿出來用系膜法從皮膚上表面引出皮膚，用手術(shù)薄膜將聚胺酯填充材料、引流管和周圍正常皮膚一起覆蓋密封。對于不規(guī)則傷口處理使用纏蛇法，即引流管剪側(cè)孔后，根據(jù)創(chuàng)面大小決定長度，將聚胺酯一層一層包繞于引流管上，然后盤于創(chuàng)面，填充整個創(chuàng)面，再用手術(shù)貼膜封閉。對于創(chuàng)面平整的處理，采用夾餅法即引流管剪好側(cè)孔夾于聚胺酯內(nèi)，勿將側(cè)孔暴露于聚胺酯之外。對于連續(xù)多個創(chuàng)面的處理，將引流管根據(jù)創(chuàng)面間隔剪側(cè)孔，在將有側(cè)孔的引流管上串上聚胺酯，可實(shí)現(xiàn)一條引流管多個創(chuàng)面引流，再用手術(shù)貼膜封閉，封閉時分別將引流管提起，將薄膜包繞于引流管上后再貼于皮膚，可達(dá)到良好密封，最后駁接VAC瓶，關(guān)閉夾子，擠壓瓶體檢查密封情況，然后打開夾子駁接中心負(fù)壓，進(jìn)行連續(xù)吸引。負(fù)壓維持在125 mm Hg左右，視傷口情況每天或隔天換藥，7～10 d為一療程，觀察傷口創(chuàng)面情況，對感染性患者進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)。并根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素，再根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長情況予以繼續(xù)負(fù)壓引流或間接縫合修復(fù)創(chuàng)面治療。

2 結(jié)果

46例患者，男24例，女22例，最大92歲，最小15歲。包括放療后破潰難愈合傷口，褥瘡傷口，糖尿病足破潰傷口，術(shù)后感染性傷口患者，經(jīng)7～60 d，平均20 d封閉式持續(xù)負(fù)壓吸引治療后，有40例創(chuàng)面肉芽生長新鮮，創(chuàng)面清潔，傷口再上皮化，自行修復(fù)而治愈，有6例患者因創(chuàng)面過大并有骨外露，肉芽不能覆蓋外露骨，予行皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)覆蓋創(chuàng)面而治愈。

3 討論

3.1 封閉式負(fù)壓引流可在創(chuàng)面上形成均布的負(fù)壓，負(fù)壓大小在125～130 mm Hg，此時創(chuàng)周血運(yùn)可達(dá)正常4倍。封閉式負(fù)壓引流可快速地消除水腫，去除壞死組織，薄膜的封閉可以使外界的細(xì)菌很難進(jìn)入創(chuàng)面，并在創(chuàng)面上形成了一個濕性環(huán)境，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合速度。常規(guī)換藥滲出較多，無法形成創(chuàng)面滲液管理，需每天多次更換敷料，滲出往往污染到周邊皮膚，影響創(chuàng)面愈合，然而封閉式負(fù)壓引流療法可將所有滲出物引流到VAC瓶內(nèi)，將滲出物統(tǒng)統(tǒng)管理起來不造成二次污染創(chuàng)面［2］。

3.2 局部負(fù)壓減少抗生素的使用。由于局部負(fù)壓吸引使局部軟組織內(nèi)產(chǎn)生了一層負(fù)壓的領(lǐng)域，使細(xì)菌和相關(guān)毒素向著傷口端內(nèi)運(yùn)行而不至于進(jìn)入血液，從而促使傷口周圍組織的生長減少了細(xì)菌向組織入血，從而形成一道屏障。在我們臨床實(shí)踐中，當(dāng)側(cè)面肉芽組織建立后我們一般停止靜脈抗生素，體溫正常后，口服抗生素都很少使用。有些患者基本是康復(fù)治療和局部VAC抗生素和其他藥物使用，又促進(jìn)了患者食欲和機(jī)體康復(fù)。

3.3 當(dāng)患者移動時關(guān)閉VAC瓶上的夾子，用手?jǐn)D壓瓶體便可產(chǎn)生負(fù)壓，方便患者臨床做檢查時也保持負(fù)壓狀態(tài)，方便嚴(yán)重壓瘡的患者的功能鍛煉。我們以為傷口的換藥只是局部的處理，其愈合不能離開功能鍛煉和營養(yǎng)。尤其是在長期臥床的患者治療中我們特別關(guān)注功能鍛煉問題。能夠坐的盡量早坐，能行走的盡量行走。主動和被動的功能鍛煉都是很好的良性刺激。不但促進(jìn)肌肉生長，而且可促進(jìn)大腦功能部分恢復(fù)，在某些感染性傷口治療后期功能鍛煉往往占主導(dǎo)地位，改良VAC法使用的VAC瓶大大有利于患者離床活動，其無負(fù)重，容易操作，在臨床上非常實(shí)用。

3.4 改良封閉式負(fù)壓引流方法靈活，可以根據(jù)不同患者不同類型傷口使用不同方法，如纏蛇法，夾餅法，串珠法等。改良VAC可靈活的應(yīng)用于不同創(chuàng)面，創(chuàng)面組織缺損嚴(yán)重且雖不規(guī)則，壞死較多的我們使用纏蛇法，此種引流法利用引流出創(chuàng)面各個間隙的滲液壓力大且均勻分布于管道周圍。我們對于創(chuàng)面比較平整易于整塊聚胺酯填塞的用夾餅法操作，優(yōu)點(diǎn)操作簡單，引流可以達(dá)到充分的效果［3］。串珠法對于創(chuàng)面旁有多個創(chuàng)面的病例比較適用，串珠法將多個創(chuàng)面串在一條引流管上充分引流，引流管多個創(chuàng)面均可引流出滲液。

3.5 改良封閉式負(fù)壓引流技術(shù)經(jīng)濟(jì)，比國外封閉式負(fù)壓引流明顯便宜。目前國外的封閉式負(fù)壓引流法非常昂貴，尤其是電動負(fù)壓源有數(shù)公斤重，妨礙了患者活動，這一點(diǎn)在臨床上，比較是非常明顯的。

3.6 改良封閉式負(fù)壓引流技術(shù)與常規(guī)換藥方法結(jié)合應(yīng)用，互取長短。改良封閉式負(fù)壓引流技術(shù)雖然在近幾年是非常熱門的控制感染的方法，以往傳統(tǒng)的方法我們可以結(jié)合使用。當(dāng)創(chuàng)緣組織水腫，我們會用硫酸鎂濕敷方法促進(jìn)傷口周圍水腫消退，用消毒液浸泡傷口的方法，比如高錳酸鉀粉，呋喃西林溶液體是刺激小，經(jīng)濟(jì)的傷口浸泡液。另外局部按摩引起是下肢局部按摩位于遠(yuǎn)心端血運(yùn)差組織的局部按摩有利于傷口愈合。

［1］劉飛，羅晴瑜，梁智.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的原理與創(chuàng)面修復(fù).中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2008，3(4):487-492.

［2］王俊紅，丁文義，馬愛原，等.封閉式負(fù)壓引流治療軟組織缺損骨外露的觀察及護(hù)理.職業(yè)與健康，2010，26(3):358-359.

［3］劉靜，肖萍，魏偉，等.改良封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的臨床觀察與護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2009，44(10):913-914.