李家軍
單純踝關節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%[1],以青壯年最為多見,為臨床上較常見的關節(jié)內(nèi)骨折,踝關節(jié)骨折伴下脛腓關節(jié)分離在臨床上并不少見,一般需手術治療[2],治療不及時有可能造成患者遠期踝關節(jié)不穩(wěn),疼痛的后遺癥。本研究總結自2000年3月至2010年10月間35例伴有下脛腓關節(jié)分離及韌帶損傷的患者的治療體會,現(xiàn)將結果報告如下。
1.1 一般資料 本組35例中,男23例,女12例,年齡最小24歲,最大58歲,平均35.6歲,左足19例,右足16例。外踝骨折下脛腓關節(jié)分離16例,其中3例伴有外側副韌帶斷裂;內(nèi)踝骨折下脛腓關節(jié)分離14例,其中2例伴有踝關節(jié)脫位;外踝及后踝骨折下脛腓關節(jié)分離2例;前踝及外踝骨折下脛腓關節(jié)分離2例,其中1例伴有三角韌帶斷裂;內(nèi)外踝骨折及后踝骨折伴下脛腓關節(jié)分離1例。閉合傷25例,開放傷10例。17例高處墜落跌傷,16例車禍傷,2例穿高跟鞋腳踏空扭傷所致。按Bonnin下脛腓關節(jié)分離分度,Ⅱ度19例,Ⅲ度16例。患者傷后立即來院診治,踝關節(jié)明顯腫脹畸形,伸屈,內(nèi)外翻功能受限,經(jīng)踝關節(jié)中立位攝片提示除了骨折之外,下脛腓關節(jié)間隙超過3~5 mm,踝穴間隙增寬。
1.2 治療方法 25例閉合傷患者,傷后首先在局麻下行復位,采用與受傷機制相反各種位置復位石膏固定,經(jīng)復查X片骨折對位不佳,下脛腓關節(jié)分離也不能復位。于傷后5~7 d在腰麻下行手術,相應用3.5 mm空心加壓松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定方法治療踝關節(jié)骨折,完全達到解剖對位。對于開放傷10例常規(guī)行清創(chuàng),用同樣方法內(nèi)固定。其中2例傷口感染不愈,拔除內(nèi)固定后骨折對位不佳,踝穴內(nèi)側增寬。但對所有35例下脛腓關節(jié)分離,都需在電視X光透視直視下,于踝關節(jié)上2~3 cm處用空心加壓松質(zhì)骨螺釘固定,平行踝關節(jié)由外向內(nèi),螺釘尖穿出對側皮質(zhì)為準,因脛骨下端以松質(zhì)骨為主,所使用空心加壓松質(zhì)骨螺釘最好在電視X光透視下一次成功為好,反復捻動螺釘易造成踝關節(jié)分離復位失敗。
本組35例患者,閉合傷25例,開放傷10例,隨訪4個月至20個月,平均14.2個月。根據(jù)患者主訴,局部客觀檢查,X片,按以下標準評定。優(yōu):長距離行走奔跑踝關節(jié)不疼痛,不腫脹,踝關節(jié)無畸形,伸屈,內(nèi)外翻活動度正常范圍,X片示正常的骨折愈合,踝穴正常;良:較長距離行走踝關節(jié)不疼痛,不腫脹,長距離奔跑踝關節(jié)有疼痛,有腫脹,踝關節(jié)無畸形,伸屈,內(nèi)外翻活動度正常范圍,X片示正常的骨折愈合,踝穴正常;可:可行走一定距離,但不能奔跑,活動后可有踝關節(jié)酸痛,夜間踝關節(jié)輕度腫脹,踝關節(jié)伸屈活動度在60°,內(nèi)外翻活動度在10°范圍內(nèi),X片示正常的骨折愈合,踝穴正常。差:不能長距離行走及奔跑,經(jīng)常感踝關節(jié)酸痛,與天氣變化有明顯關系,踝關節(jié)腫脹明顯,踝關節(jié)伸屈活動度50°,X片示踝關節(jié)畸形骨折愈合,關節(jié)面不平整,內(nèi)側踝穴外移2 mm,踝關節(jié)關節(jié)間隙變窄,伴有增生性骨關節(jié)炎X線臨床表現(xiàn)。本組功能恢復優(yōu) 14例(14/35,40.00%),良 12例(12/35,34.29%),可6例(6/35,17.14%),差3例(3/35,8.57%)。
下脛腓聯(lián)合損傷是踝關節(jié)骨折中較為常見并發(fā)傷,約占踝關節(jié)損傷的1%~11%[3],嚴重的踝關節(jié)骨折脫位常合并下脛腓聯(lián)合分離,常見于約50%的weber B型踝關節(jié)骨折和幾乎全部的weber C型踝關節(jié)骨折,也可單獨發(fā)生。張濤[4]等認為,對于不伴有骨折和內(nèi)側結構損傷,沒有造成下脛腓分離的韌帶扭傷,即下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定可采用保守治療,對于伴有骨折和內(nèi)側結構損傷的下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定的病例應積極手術治療。目前認為需手術固定下脛腓聯(lián)合的指征[5]是:①內(nèi)踝三角韌帶損傷未修復,且腓骨骨折線高于踝關節(jié)水平間隙上方3 cm以上。②不予固定的腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷或分離。③陳舊性的下脛腓聯(lián)合分離。④下脛腓聯(lián)合分離復位不穩(wěn)定。
踝關節(jié)是全身承受體重最大的關節(jié)之一,且其應力難以有效得到緩沖,因此,踝部骨折解剖復位就顯得較為重要,其治療也較其他部位關節(jié)要求高,一般要求解剖復位,方可取得較為令人滿意的治療效果。本組35例,其中26例優(yōu)良,本組采用空心松質(zhì)骨加壓螺絲釘內(nèi)固定來治療踝關節(jié)骨折,術中并用一枚空心松質(zhì)骨加壓螺絲釘于踝關節(jié)上2~3 cm處平行踝關節(jié)由外向內(nèi)進釘穿出對側皮質(zhì)固定,本組取得了令人較為滿意的治療效果,不但內(nèi)固定牢固,下脛腓關節(jié)完全復位,而且踝穴恢復到正常解剖位置,術后踝關節(jié)功能恢復正常。3例差的患者中1例是術后傷口感染,內(nèi)固定外露,拔除內(nèi)固定后骨折移位,下脛腓關節(jié)松弛,踝穴不能恢復正常的位置,關節(jié)功能得不到正常的恢復。另外2例是患者不能按要求進行功能鍛煉所致。筆者認為踝關節(jié)骨折下脛腓關節(jié)分離及韌帶的修復越早,對關節(jié)功能復原越有利,內(nèi)固定不易過晚拔除,一般要求骨折愈合,骨折線消失至少四個月后才可以拔除,避免創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎發(fā)生。本組結果說明踝部損傷治療的愈后在很大程度上取決于治療骨折的同時對下脛腓關節(jié)及韌帶損傷的治療。
[1]孫建峰,韓斌.下脛排聯(lián)合損傷的診治.中國骨傷,2005,4(18):198-200.
[2]陳宇杰,施忠民,李曉林,等.帶線錨釘治療Ⅳ度旋前-外旋踝關節(jié)骨折的初步效果.中國修復重建外科雜志,2009,23(5):577-580.
[3]Snedden MH,Shea JP.Diastasis with low distal fibula fractures.Clin Orthop Relat Res,2001,382:197-205.
[4]張濤,龐桂根.下脛腓聯(lián)合損傷的診斷及治療進展.中國骨科,2006,19(4):112-114.
[5]楊國玉.經(jīng)皮閉合復位空心螺釘內(nèi)固定治療踝關節(jié)骨折20例.當代醫(yī)學,2010,16(14):83-83.