構(gòu)建口腔臨床能力標(biāo)準(zhǔn)化考核體系的探索與實(shí)踐

閆 翔,蘇 寒,孫衛(wèi)斌,韓利紅,劉 玉

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院,江蘇 南京 210000）

構(gòu)建口腔臨床能力標(biāo)準(zhǔn)化考核體系的探索與實(shí)踐

閆 翔1,蘇 寒2,孫衛(wèi)斌1,韓利紅1,劉 玉1

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院,江蘇 南京 210000）

目的：建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床能力考評(píng)體系,全面、客觀地評(píng)價(jià)應(yīng)試者的臨床能力。方法：制定以臨床實(shí)踐訓(xùn)練、經(jīng)治病例報(bào)告答辯、臨床技能考試三項(xiàng)考核為核心內(nèi)容,分科分級(jí)的臨床能力水平考核體系,通過(guò)改革考試形式、考試方法,達(dá)到以考促學(xué)、以考促教目的,全面提高臨床教學(xué)水平及教學(xué)效果。結(jié)果：通過(guò)實(shí)施臨床能力水平分級(jí)考試,明確臨床教學(xué)目標(biāo),學(xué)生有動(dòng)力,教師有目的,教與學(xué)有效互動(dòng),臨床教學(xué)水平和教學(xué)效果得到極大提高。

臨床能力；考核體系；探索；實(shí)踐

10.3969/j.issn.100221701.2012.01.035

臨床能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育最重要的目的之一,也是造就合格醫(yī)學(xué)生的最重要內(nèi)容之一,因此針對(duì)臨床能力的培養(yǎng)、測(cè)評(píng)成為當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)院校改革和探索的熱點(diǎn)。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)定義,臨床能力指完成醫(yī)療保健活動(dòng)所需的特殊能力,包括：（1）采集和書(shū)寫(xiě)病史的能力；（2）實(shí)施全面體格檢查的能力；（3）診斷性檢查的運(yùn)用和做出診斷的能力； （4）制定治療計(jì)劃的能力；（5）臨床操作的能力；（6）言語(yǔ)表達(dá)的能力；（7）自學(xué)的能力；（8）工作態(tài)度；（9）信息獲取能力等九個(gè)方面[1]。

臨床能力的評(píng)價(jià)一直是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界關(guān)注和研究的重點(diǎn),南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院自2008年起,改革原有臨床能力考核評(píng)價(jià)方式,形成以日常訓(xùn)練、病例報(bào)告、操作考試三方面考核為核心內(nèi)容,涵蓋臨床能力九大方面要求建立的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化臨床能力水平考試（Oral Clinical Proficiency Test,OCPT）體系。初步形成了一套與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌的,適合中國(guó)高等教育現(xiàn)狀的臨床綜合能力評(píng)價(jià)體系,在臨床綜合能力培養(yǎng)、實(shí)踐、評(píng)價(jià)方面取得了可喜的進(jìn)展。

一、當(dāng)前臨床能力考核中普遍存在的問(wèn)題

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中臨床能力培訓(xùn)、評(píng)價(jià)中的突出問(wèn)題是缺乏科學(xué)性,主觀隨意性大,無(wú)法準(zhǔn)確、客觀、全面評(píng)價(jià)應(yīng)試者的臨床能力,主要表現(xiàn)在：（1）重理論考試,輕實(shí)踐考核；對(duì)臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)缺乏準(zhǔn)確的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn),臨床能力沒(méi)有統(tǒng)一的考試標(biāo)準(zhǔn),通常是碰到什么考什么,這種情況下臨床能力考試結(jié)果可信度很低,考試結(jié)果不具可比性,臨床考試往往流于形式。（2）重操作技巧,輕醫(yī)學(xué)思維；當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),臨床思維,技能訓(xùn)練三大方面,臨床教學(xué)中,帶教老師,學(xué)生卻將主要精力放在臨床操作技巧上,對(duì)臨床醫(yī)學(xué)思維,醫(yī)患溝通等情感和精神運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)關(guān)注較少或根本不關(guān)注[2],這樣培養(yǎng)出的學(xué)生只是一個(gè)“匠人”而不是當(dāng)今社會(huì)所需要的醫(yī)務(wù)工作者。（3）重經(jīng)驗(yàn)教育,輕科學(xué)規(guī)范。我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中臨床能力培養(yǎng)缺乏科學(xué)嚴(yán)密的組織,醫(yī)學(xué)院校教師大多未經(jīng)過(guò)教育學(xué)、考試學(xué)的培訓(xùn),命題憑經(jīng)驗(yàn),考試用傳統(tǒng),嚴(yán)重影響培養(yǎng)人才得質(zhì)量。建立客觀、公正的臨床能力考評(píng)體系已十分必要。

二、構(gòu)建臨床能力標(biāo)準(zhǔn)化考核體系

1.構(gòu)建臨床能力水平考試（OCPT）的原則。

在OCPT制定過(guò)程中,我們始終遵循三個(gè)原則[324],（1）實(shí)踐性原則。所有考試內(nèi)容設(shè)置緊緊圍繞臨床能力這個(gè)目標(biāo)制定,醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科,考試越與最終的目標(biāo)相接近,越有價(jià)值?？荚嚨脑O(shè)置完全以臨床為背景。每項(xiàng)考試都有準(zhǔn)確的目的,都必須能反映出應(yīng)試者的臨床實(shí)際工作水平。（2）客觀性原則。臨床能力考試易受多種可變因素影響而失去其客觀、公平及可靠性,因此,考試前要制定周密的計(jì)劃,根據(jù)臨床能力的九項(xiàng)基本要求進(jìn)行目標(biāo)分解,制定合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)系統(tǒng),通過(guò)考試大綱和評(píng)分細(xì)則控制可變因素,提高評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀程度。這個(gè)評(píng)價(jià)體系的內(nèi)容、指標(biāo)、要求是不會(huì)因應(yīng)試者的學(xué)歷、學(xué)校的不同而有所變化,所有應(yīng)試者面對(duì)的是一樣的考試內(nèi)容、一樣的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（3）保護(hù)性原則。醫(yī)學(xué)臨床考試的特殊性在于面對(duì)的是真實(shí)的患者,在任何情況下都必須符合醫(yī)學(xué)倫理要求,堅(jiān)持對(duì)病人的保護(hù)性治療,所有考試的設(shè)置、評(píng)價(jià)都必須在此范圍內(nèi)實(shí)施。

2.OCPT的內(nèi)容設(shè)置。

OCPT由三大塊內(nèi)容組成,分別是臨床實(shí)踐訓(xùn)練、經(jīng)治病例報(bào)告、臨床技能考試。其中臨床實(shí)踐訓(xùn)練主要考核應(yīng)試者日常訓(xùn)練,對(duì)應(yīng)試者的訓(xùn)練時(shí)間,病種、病例數(shù)提出了明確要求,通過(guò)考核其臨床記錄檢驗(yàn)應(yīng)試者工作態(tài)度、信息獲取的能力。經(jīng)治病例報(bào)告由應(yīng)試者提供規(guī)定數(shù)量、規(guī)定病種的經(jīng)治病例資料,這些資料必須包括門(mén)診初復(fù)診病歷復(fù)印件,輔助檢查資料,治療前后X線片對(duì)比以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的照片等。經(jīng)治病例報(bào)告由書(shū)面報(bào)告和現(xiàn)場(chǎng)答辯兩部分組成,通過(guò)提交經(jīng)治病例書(shū)面材料可以很好反饋應(yīng)試者采集和書(shū)寫(xiě)病史的能力；診斷性檢查的運(yùn)用和做出診斷的能力；包括制定治療計(jì)劃的能力。通過(guò)對(duì)經(jīng)治病例的現(xiàn)場(chǎng)答辯反饋應(yīng)試者言語(yǔ)表達(dá)的能力和自學(xué)的能力。最后應(yīng)試者必須參加臨床技能考試,通過(guò)完成規(guī)定內(nèi)容的臨床操作項(xiàng)目,以考核其臨床操作的能力。臨床實(shí)踐訓(xùn)練、經(jīng)治病例報(bào)告、臨床技能考試是構(gòu)成OCPT的核心內(nèi)容,這三者是有機(jī)的整體,涵蓋了針對(duì)應(yīng)試者臨床能力的日?？己恕⒗碚撍?、實(shí)際操作能力檢驗(yàn)的三個(gè)層次,每項(xiàng)考試權(quán)重均為100分,三項(xiàng)考試每項(xiàng)考試不得低于60分,三門(mén)總分不得低于200分方可認(rèn)定其通過(guò)臨床能力考試。OCPT改變了以往“一考定終身”的弊端,三個(gè)考試內(nèi)容,三次考核可以充分檢驗(yàn)、準(zhǔn)確反饋應(yīng)試者的臨床能力,尤其對(duì)于以往臨床能力考試中所忽視得醫(yī)患溝通技巧、語(yǔ)言表達(dá)能力、學(xué)習(xí)能力等綜合素質(zhì)提出了明確的考核要求,OCPT反映的是應(yīng)試者的臨床綜合素質(zhì)和能力。

三、臨床能力標(biāo)準(zhǔn)化考核的實(shí)施

1.考試大綱的編制。

OCPT能否取得預(yù)期的效果,能否起到準(zhǔn)確評(píng)價(jià)臨床技能,提升臨床教學(xué)質(zhì)量的作用,考試大綱的制定是關(guān)鍵。OCPT的考試大綱要明確考試范圍、考試科目、考試內(nèi)容、考試形式,細(xì)化考評(píng)指標(biāo)。臨床實(shí)踐訓(xùn)練、經(jīng)治病例報(bào)告、臨床技能考試三大方面根據(jù)各自實(shí)際制定不同的考試要求和考評(píng)細(xì)則,要讓臨床帶教教師、應(yīng)試者一目了然,明白教什么、考什么、學(xué)什么。

2.臨床教師的培訓(xùn)。

OCPT是對(duì)傳統(tǒng)臨床教育的改革。在OCPT大綱制定完成后我們分科目對(duì)帶教老師進(jìn)行了培訓(xùn),使帶教老師明確了OCPT的意義、目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。使帶教老師明確OCPT與以往的臨床教學(xué)模式最大的區(qū)別是有了明確的考試標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)確的考試內(nèi)容,確定的考試方式,設(shè)計(jì)好的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。OCPT實(shí)施的目的是一方面對(duì)應(yīng)試者的臨床技能進(jìn)行測(cè)評(píng),另一方面是通過(guò)應(yīng)試者的考試結(jié)果反映帶教老師的教學(xué)水平。從而激發(fā)臨床帶教老師的教學(xué)積極性。

3.應(yīng)試者的準(zhǔn)備。

無(wú)論是本科生、研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)生還是住院醫(yī)生,參加OCPT的應(yīng)試者都能看到有明確的考試內(nèi)容和考試形式的考試大綱。我們需要應(yīng)試者明白,OCPT公布考試形式和考試內(nèi)容并不是降低臨床考試要求,而是通過(guò)明確的臨床考試要求,公平、公正、公開(kāi)地對(duì)應(yīng)試者的臨床能力進(jìn)行評(píng)價(jià),從而達(dá)到促進(jìn)臨床學(xué)習(xí)的目的。沒(méi)有日常的嚴(yán)格訓(xùn)練和規(guī)范培訓(xùn)是無(wú)法通過(guò)OCPT的各級(jí)考試。應(yīng)試者必須按照考試大綱的要求完成日常訓(xùn)練的記錄,經(jīng)治病例的收集、整理,臨床操作的規(guī)范訓(xùn)練和學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通的技巧等等,才有可能在OCPT考試中取得好成績(jī)。

4.考官的要求。

首先考官都經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的教師培訓(xùn)階段,完全了解OCPT的實(shí)施過(guò)程,盡管OCPT采用一致的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),能有效的避免考官主觀的差異,但仍不可避免的存在打分的主觀因素。這就要求一方面考官要公平、公正,另一方面要求就是要對(duì)OCPT充分了解。再者,考試的過(guò)程中保持良好的依從性,從始至終保持一個(gè)狀態(tài),這樣應(yīng)試者的成績(jī)才真實(shí)、客觀。臨床帶教老師不再參與考試,避免了人情分、關(guān)系分的出現(xiàn),一方面對(duì)應(yīng)試者的評(píng)價(jià)更加公平,另一方面公平、準(zhǔn)確的反映臨床教學(xué)的情況?？荚嚱Y(jié)束后考官及時(shí)反饋考試結(jié)果,針對(duì)考試中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)修正考試大綱

四、效果評(píng)價(jià)

截止2010年底年我院開(kāi)展OCPT考試九十余人次,通過(guò)對(duì)應(yīng)試者和帶教教師開(kāi)展問(wèn)卷回訪,OCPT對(duì)臨床能力的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確、客觀,考試成績(jī)公平、真實(shí)；OCPT制定了具體的量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),可把不同時(shí)間、地點(diǎn)的評(píng)價(jià)效果進(jìn)行比較,使評(píng)分客觀性增強(qiáng)；同時(shí),應(yīng)用OCPT,考教分離,準(zhǔn)確、及時(shí)的反饋教學(xué)中的問(wèn)題,促進(jìn)了帶教水平的提高。

臨床能力評(píng)價(jià)是測(cè)試醫(yī)學(xué)生是否合格的重要手段,加強(qiáng)臨床技能培養(yǎng)已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界普遍關(guān)注的問(wèn)題。OCPT作為臨床能力的考核在我院處于探索階段,已取得一定的成績(jī)。下一步我們就在考題設(shè)計(jì)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置反面加以改進(jìn),逐步將OCPT推廣運(yùn)用于各級(jí)各類(lèi)的臨床技能考核。

[1]四川大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究與發(fā)展中心.全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求[M].北京：高等教育出版社,2002.

[2]王 潔,潘 睿,黃 輝,等.淺議醫(yī)學(xué)科技發(fā)展與醫(yī)患關(guān)系[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21：7592760.

[3]丘祥興,郭進(jìn)明.醫(yī)學(xué)考試的理論與實(shí)踐[M].上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1990,1122118.

[4]李義祥.我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試方法的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18：2992301.

G642.0

A

100221701（2012）0120071202

2011203

閆 翔,男,碩士,主治醫(yī)師,從事高等醫(yī)學(xué)教育臨床培訓(xùn)管理及臨床教學(xué)。

南京市衛(wèi)生局項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)QYK11132）。

●臨床教學(xué)