全民醫(yī)保下經(jīng)辦管理不可替代的作用與亟待解決的問題

文/唐霽松

新醫(yī)改以來空前提速的全民醫(yī)保進程，對經(jīng)辦管理系統(tǒng)是一場嚴(yán)峻的考驗。令人欣慰的是醫(yī)保經(jīng)辦人在這場大考中交出了一份優(yōu)秀答卷。今天，醫(yī)療保險發(fā)展方式由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，這是一個新的要求更高的歷史進程，是一場更加嚴(yán)峻的考驗。醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)能否承載起建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡臍v史重任，是一個值得認(rèn)真研究探索和亟待回答的重大課題。

一、全民醫(yī)保發(fā)展概述

黨中央、國務(wù)院高度重視社會保障和改善民生。新醫(yī)改以來，醫(yī)保政策密集出臺，基本醫(yī)療保障制度建設(shè)推進力度之大、速度之快、成效之顯著前所未有。全民醫(yī)保的大格局初步形成，中國已經(jīng)織起了世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，成為名副其實的醫(yī)保大國。

——制度覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本實現(xiàn)人人享有。截至2011年底，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人數(shù)超過13億（城鎮(zhèn)職工和居民參保人數(shù)4.73億，新農(nóng)合8.3億），覆蓋率達到95%以上，基本實現(xiàn)對各類群體的全覆蓋。其中，近800萬關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、129萬領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員納入職工醫(yī)保。兩大困難群體的參保，是政府支持和制度創(chuàng)新的結(jié)果，提升了基本醫(yī)保的公平水準(zhǔn)。

——保障水平明顯提高，群眾負(fù)擔(dān)明顯減輕。這“兩個明顯”有事實為證。2011年，職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用實際支付比例達到73%，政策范圍內(nèi)支付比例達到81%；居民醫(yī)保住院費用實際支付比例比2008年提高了8個百分點。90%以上的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)實行了城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌，患者切實感受到醫(yī)保的實惠和實效。

——基金規(guī)模迅速擴大，享受人群實現(xiàn)倍增。2011年，基本醫(yī)療保險基金收支規(guī)模接近萬億元。其中，收入5539億元，支出4431億元，基金支付比例明顯提高。享受醫(yī)保待遇的人數(shù)大增，2011年達到12.3億人次，比2008年增長69%。分人群看，職工醫(yī)保享受待遇人次10.9億，比2008年增長56%；居民醫(yī)保享受待遇人次1.35億，比2008年增長3.4倍。

——管理網(wǎng)絡(luò)更加健全，經(jīng)辦能力不斷增強。2011年，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店數(shù)量分別為9.7萬家和13.6萬家，分別比2008年增長41%和78%。門診和住院醫(yī)療費用實現(xiàn)即時結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)達到100%，社區(qū)基層平臺建設(shè)取得了突破性進展。

二、經(jīng)辦機構(gòu)在全民醫(yī)保中發(fā)揮的作用

在新型社會醫(yī)療保險制度建設(shè)特別是三年醫(yī)改進程中，經(jīng)辦機構(gòu)在擴面征繳、待遇支付、醫(yī)保管理等各項制度建設(shè)中發(fā)揮了不可替代的作用，為保障和改善民生、促進社會公平正義、維護社會和諧穩(wěn)定作出了積極貢獻。

——在建立自動續(xù)保機制上下功夫，鞏固全民參保成果。讓更多的群眾享受基本醫(yī)保，是經(jīng)辦管理的首要指標(biāo)。十幾年來，各級經(jīng)辦機構(gòu)把“敢擔(dān)當(dāng)”與“謀創(chuàng)新”結(jié)合起來，擴面取得顯著成績。同時，積極探索建立社會保險登記制度，創(chuàng)新城鄉(xiāng)居民跨年度自動續(xù)保模式，完善居民連續(xù)參保機制，拓寬居民繳費資金來源。參保機制日趨穩(wěn)定，全民參保成果得到鞏固，成為建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡囊豁椫匾獌?nèi)容和前提條件。

——在確保政策落實上下功夫，讓參保群眾得到實惠。讓群眾享受各項醫(yī)保政策帶來的實惠，是全民醫(yī)保的重要指標(biāo)。2009年—2011年，各級財政對居民醫(yī)保補助標(biāo)準(zhǔn)從80元提高到200元，實現(xiàn)了職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到75%以上；居民醫(yī)保二級以下醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到70%；職工醫(yī)保和居民醫(yī)保最高支付限額分別達到當(dāng)?shù)芈毠て骄べY和當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖氲?倍，且不低于5萬元；90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌 。

——在增強服務(wù)能力上下功夫，為老百姓提供方便快捷的服務(wù)。能否讓群眾享受方便快捷的就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，是全民醫(yī)保滿意度的重要指標(biāo)。在提供便捷服務(wù)方面主要做了以下幾項工作：一是基本實現(xiàn)參保人員持卡就醫(yī)、直接結(jié)算。發(fā)放社會保障卡的市（地）級以上城市達到230個，社會保障卡持卡人數(shù)達到1.99億人，充分利用信息技術(shù)，基本實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算。二是著力解決醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。2011年全國辦理跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)50萬人次。三是加大力度推進異地就醫(yī)結(jié)算。27個省啟動省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，25個省、市級經(jīng)辦機構(gòu)開展跨省直接結(jié)算，上海與15省、市三年互為結(jié)算異地安置退休人員就醫(yī)超過10萬人次。四是探索城鄉(xiāng)一體化管理的具體途徑和辦法。天津、重慶、青海、寧夏和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團等5個省、41個地市、162個縣（市、區(qū)）開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，探索了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理模式。

——在加強基金管理上下功夫，提高基金使用效率。能否實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眯首畲蠡?，確?；疬\行平穩(wěn)，是全民醫(yī)保的核心指標(biāo)。針對目前部分省市醫(yī)?；鸾Y(jié)余較多的情況，各級經(jīng)辦機構(gòu)加強數(shù)據(jù)測算，開展運行分析，提出通過解決歷史遺留問題、提高醫(yī)療保障水平等途徑，合理消化過多結(jié)余，探索提高基本醫(yī)療保險基金使用效率的有效途徑。同時建立和完善醫(yī)療保險基金收支預(yù)算制度、基金風(fēng)險預(yù)警制度，在保障參保人員基本醫(yī)療需求的同時，實現(xiàn)基金“以收定支、收支平衡”的管理目標(biāo)。

——在完善定點機構(gòu)協(xié)議管理上下功夫，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。能否充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，控制醫(yī)療費用不合理上漲，是全民醫(yī)保的關(guān)鍵指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在定點管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控方面的具體做法主要有以下幾條：一是完善協(xié)議管理，推行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理。醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的為100%，明確雙方的責(zé)權(quán)利。30個省份建立醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理制度，其中4個省市區(qū)已開展全省定點醫(yī)療機構(gòu)評審。二是推進付費制度改革經(jīng)辦管理。全面實行醫(yī)療費用總額控制，控制醫(yī)療費用不合理過快增長。控制政策范圍外費用尤其是自費比例，縮小實際費用與政策范圍費用差距。三是加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。優(yōu)化網(wǎng)上信息監(jiān)控，建立醫(yī)療保險費用網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)。實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)控，對定點醫(yī)院、藥店、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保人員的醫(yī)療和就醫(yī)行為起到了約束作用。四是建立談判機制和費用分擔(dān)機制。通過建立醫(yī)保風(fēng)險共擔(dān)機制，使醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)基金部分風(fēng)險，降低醫(yī)療服務(wù)的虛假“成本”，提高服務(wù)質(zhì)量。通過談判確定醫(yī)保支付的合理標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)療保險的團購優(yōu)勢，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動參與醫(yī)保管理的積極性，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的良性互動。

三、經(jīng)辦管理面臨的挑戰(zhàn)和亟待解決的問題

雖然全民醫(yī)保已基本實現(xiàn)，待遇水平逐步提高，但國際化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，群眾訴求呈現(xiàn)多元化，隨著醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)快速增長，保障水平的不斷提高，對醫(yī)療服務(wù)成本控制、管理服務(wù)能力提升等都提出新的挑戰(zhàn)，經(jīng)辦機構(gòu)面臨諸多亟待解決的問題。

——醫(yī)療費用上漲過快，過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管亟需加強。近幾年，醫(yī)療費用增長較快，部分抵消了參保人員應(yīng)得實惠。2011年城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹂傊С?380億元，分別比上年和2008年增長了23.8%和110.2%；而城鎮(zhèn)參保人員醫(yī)療總費用5133億元，分別比上年和2008年增長23.6%和117%，醫(yī)?；鹪黾拥闹С龃蟛糠直会t(yī)療費用上漲所抵消。另外，近幾年定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店數(shù)量大幅增加，分別比上年增長5.9%、18.1%，極大方便了醫(yī)?；颊呔歪t(yī)購藥，為更多定點醫(yī)院和藥店提供了資金來源，但同時也加大了醫(yī)保對醫(yī)療行為監(jiān)管和醫(yī)療費用控制的難度。目前定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)甚至欺詐行為的發(fā)生呈上升趨勢，少數(shù)參保人員利用“社?？ā狈奖憧旖莸木歪t(yī)結(jié)算方式，超正常頻繁刷卡、倒藥套取現(xiàn)金等現(xiàn)象時有發(fā)生。天津市自2011年以來，通過發(fā)現(xiàn)參保人刷卡就醫(yī)購藥異常數(shù)據(jù)信息，已經(jīng)對4253名違規(guī)參保人員進行了?？ㄌ幚恚瑢`規(guī)過度超量開藥的232名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師暫停其醫(yī)保服務(wù)資格。

——管理體制不順，重復(fù)參保、重復(fù)統(tǒng)計現(xiàn)象較為嚴(yán)重。由于城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合分屬兩個部門管理，城鄉(xiāng)分割、流動就業(yè)，造成重復(fù)參保、重復(fù)享受財政參保補助，公共資源浪費。同時也造成經(jīng)辦機構(gòu)擴面參保時底數(shù)不清，工作難以開展。據(jù)調(diào)查，由于有大批農(nóng)民工在城鎮(zhèn)參加了職工醫(yī)保，其城鎮(zhèn)就學(xué)子女也參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，重復(fù)在城鄉(xiāng)參保的人數(shù)不少于2000萬人。長此以往，對醫(yī)保制度健康運行將產(chǎn)生負(fù)面影響。

——醫(yī)保服務(wù)量大幅增加，凸顯經(jīng)辦能力不足。隨著全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)，2011年城鎮(zhèn)醫(yī)保就醫(yī)量大幅增加，醫(yī)保結(jié)算人次達到了12.3億。但從經(jīng)辦機構(gòu)的人員配備和工作經(jīng)費上看，2011年工作人員與服務(wù)對象比例1：6632人次 ，五年新增2525人次（2006年1：4107人次），人員編制與承擔(dān)任務(wù)不匹配。截至2011年底，全國參保人次14億（不含失業(yè)保險）， 按參保人次計算，年人均服務(wù)費用為9.38元，比上年下降2.16元?？梢?，人均工作量增加，但人均辦公經(jīng)費在下降，經(jīng)辦機構(gòu)“小馬拉大車”現(xiàn)象依舊沒有得到解決。

四、經(jīng)辦機構(gòu)要為完善全民醫(yī)保擔(dān)當(dāng)重任

國務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革暨實施方案》（以下簡稱醫(yī)改規(guī)劃），明確要求“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量”，對醫(yī)療保障工作提出了8個方面14 項具體任務(wù)。重點是鞏固擴大覆蓋面、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、支付制度改革、重特大疾病保障、降低群眾實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、門診統(tǒng)籌等。各級經(jīng)辦機構(gòu)要以貫徹醫(yī)改規(guī)劃為契機，以“提升全民醫(yī)保質(zhì)量”為主線，鞏固全民醫(yī)保成果，完善管理，創(chuàng)新機制，推動醫(yī)療保險工作再上新臺階。

——關(guān)于支付制度改革。醫(yī)保付費改革的一項重點工作是全面實行醫(yī)療保險付費總額控制。按照《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)[2011]63號）提出的改革方向，將基金收支預(yù)算管理與醫(yī)保費用結(jié)算管理相結(jié)合，全面建立醫(yī)保付費總額控制，通過合理確定統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保付費總額控制目標(biāo)并分解到各定點醫(yī)療機構(gòu)。地方經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)不同付費方式的特點，深入開展經(jīng)辦管理內(nèi)容研究，對各種付費方式經(jīng)辦管理要點、流程、重點環(huán)節(jié)進行梳理、概括和提升，形成規(guī)范性文件，從而進一步推動和引導(dǎo)各地付費方式改革中不斷完善經(jīng)辦管理工作。

——關(guān)于醫(yī)療費用監(jiān)控。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和管理范圍要從住院醫(yī)療服務(wù)延伸到門診醫(yī)療服務(wù)，從二、三級醫(yī)療機構(gòu)延伸到基層醫(yī)療機構(gòu)。一是要加大對參保人員的宣傳。增強參保人員使用社會保障卡的責(zé)任，同時對丟失、出借、轉(zhuǎn)讓社會保障卡造成醫(yī)療保險基金損失的，參保人員要承擔(dān)一定的責(zé)任，對惡意使用社會保障卡造成社會影響和基金損失構(gòu)成犯罪的，要追究其刑事責(zé)任。二是完善協(xié)議管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)行為。經(jīng)辦機構(gòu)要將對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的內(nèi)容納入與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，重點將參保人員就診人數(shù)和人次情況、醫(yī)療總費用和增長率、次均費用和增長率、藥品總費用和增長率及占醫(yī)療費用比例等列為重要監(jiān)控指標(biāo)。三是建立網(wǎng)上實時監(jiān)控系統(tǒng)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。我們將按照醫(yī)改規(guī)劃的要求，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，加大對欺詐騙保行為的處罰力度。

——關(guān)于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在運行中需要通過強化管理不斷完善。一是制定適應(yīng)本地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作需要、統(tǒng)一規(guī)范的業(yè)務(wù)規(guī)程。規(guī)程要涵蓋參保登記、醫(yī)療保險費籌集、就醫(yī)管理、待遇審核與費用結(jié)算、定點醫(yī)療機構(gòu)管理、基金管理、統(tǒng)計分析、內(nèi)部審計稽核、內(nèi)部控制和檔案管理等內(nèi)容，包括各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)涉及的表格、憑證、臺賬格式等。二是做好信息銜接工作，建立醫(yī)療保險工作評價指標(biāo)體系，擴展業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理和服務(wù)內(nèi)容，提高經(jīng)辦服務(wù)效率，提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和水平。三是加強社會保障管理服務(wù)基礎(chǔ)建設(shè)和隊伍建設(shè)，不斷提高醫(yī)保系統(tǒng)工作人員政策水平和業(yè)務(wù)技能，提高經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量。

——關(guān)于服務(wù)體系和能力。適應(yīng)保障對象覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的新形勢，針對參保人群多元化、利益訴求個性化發(fā)展的新特點，完善公共服務(wù)體系，努力提升經(jīng)辦管理服務(wù)能力。一是及時調(diào)整并不斷完善醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理服務(wù)規(guī)程。二是充分利用快速發(fā)展的信息技術(shù)，夯實管理基礎(chǔ)，改變傳統(tǒng)的經(jīng)辦服務(wù)模式，提高工作效率。三是在努力爭取人員編制、經(jīng)費的同時，開拓創(chuàng)新，在社區(qū)開展購買服務(wù)的同時，探索更多購買或委托服務(wù)方式。四是進一步加強服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，加強基層管理隊伍建設(shè)，將“大廳式服務(wù)”下沉到社區(qū)，轉(zhuǎn)變理念，改進方式，提高管理服務(wù)水平。