醫(yī)保部門大病統(tǒng)籌是否超越了基本醫(yī)保范疇

文/張 曉

我國醫(yī)療保險制度強調(diào)的是基本醫(yī)療保險，即保基本，同時醫(yī)保基金又必須面臨支出風(fēng)險較大的大病、重病等醫(yī)療問題。對此，各地實施了大病補充保險的風(fēng)險管理辦法。

在基本醫(yī)療保險的理論界定上，專家學(xué)者試圖從經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會學(xué)和統(tǒng)計學(xué)等多角度進行分析研究，但有些定義在操作層面很難具體實施。以醫(yī)療保險制度的安排而言，在應(yīng)對參保人患病的財務(wù)風(fēng)險時，疾病風(fēng)險在多個緯度上表現(xiàn)出一種不確定性，即何人發(fā)生、何時發(fā)生、何種疾病、嚴(yán)重程度、醫(yī)療費用多少等，都是不確定的。從保障參保人利益和基金抗風(fēng)險能力角度考慮，有限的基金如何獲得最好的政策效果是醫(yī)保經(jīng)辦管理必須考慮的問題。

醫(yī)保制度以構(gòu)筑多層次的醫(yī)療保障體系來滿足和應(yīng)對重大疾病或高醫(yī)療費用的醫(yī)保需求。在基本醫(yī)療保險外實施的大病統(tǒng)籌就是為了減輕群眾醫(yī)療負擔(dān)，但是否超越了基本醫(yī)療保險范疇，可以從以下兩個方面來分析：其一， “大病”的具體概念和所指（疾病或費用）是否界定清楚。如果這些“大病”不包括在基本醫(yī)療中，則這樣的大病統(tǒng)籌就是超越了基本醫(yī)保的范疇，需要針對這樣的“大病”風(fēng)險，從籌資、支付到監(jiān)管，重新設(shè)定專門的保險管理方案。其二，如果“大病”僅僅是針對費用上較大的風(fēng)險處理，沒有具體明確的疾病所指，則可以通過完善基本醫(yī)療保險制度，尤其是通過提高封頂線和共付比例來提供財務(wù)保障，減輕患者的個人負擔(dān)。而后者則正是目前醫(yī)保經(jīng)辦管理實踐所面臨的問題，究其原因，主要在于：一是沒有明確大病統(tǒng)籌需要解決的問題是什么？二是基本醫(yī)療和“大病”之間沒有清晰的邊界，在操作實踐上，風(fēng)險處理發(fā)生了交叉，從而提出“大病統(tǒng)籌是否超越了基本醫(yī)保的范疇”這樣的問題。

從國內(nèi)外的實踐和醫(yī)保制度設(shè)計的目標(biāo)來看，凡危及生命以及可能造成嚴(yán)重傷殘后果的疾病應(yīng)該屬于基本醫(yī)療范疇。如果考慮醫(yī)療保險基金的有限性和風(fēng)險管理的方式，則可以予以明確，即將危及生命以及可能造成嚴(yán)重傷殘后果的疾病納入基本醫(yī)療范疇。否則，就可以把這部分風(fēng)險運用有別于基本醫(yī)療保險的大病統(tǒng)籌方式進行風(fēng)險分散管理，其管理模式也要不同于基本醫(yī)療保險。