醫(yī)療保險監(jiān)管體系與績效分析——以福建省為例

賴詩卿 唐 閩 羅曉中

（福建省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

1 積極構(gòu)建全方位監(jiān)管體系

醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)療保險制度健康、可持續(xù)運行的重要保障。福建省醫(yī)療保險監(jiān)管工作著力打造以醫(yī)療保險相關(guān)政策為依據(jù)，制度管理為基礎(chǔ)，通過構(gòu)筑上下相互協(xié)調(diào)、內(nèi)外交叉監(jiān)管而形成對醫(yī)?；疬\作全過程、全方位進行監(jiān)督的科學管理體系。

1.1 完善制度，建立監(jiān)管制度體系

制度建設(shè)是醫(yī)療保險監(jiān)管的保證和依據(jù)。在監(jiān)管過程中，必須能夠及時發(fā)現(xiàn)新問題，研究新辦法，通過不斷規(guī)范和完善各項規(guī)章制度，在政策體系上防范和化解基金管理風險，為醫(yī)保監(jiān)管提供良好的外部環(huán)境和制度保障。

1.1.1 建立外控制度。規(guī)范外部管理是醫(yī)保監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險制度實施以來，福建省先后出臺《省級醫(yī)保醫(yī)療費用稽核關(guān)口前移管理試點辦法》、《福建省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理實施辦法》、《福建省市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)處理辦法》、《福建省市定點藥店違反協(xié)議記分管理辦法》、《福建省市定點機構(gòu)現(xiàn)場稽查規(guī)程》、《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵制度有關(guān)問題的通知》等規(guī)范性文件，建立“兩定”機構(gòu)準入、退出和獎懲制度，違規(guī)稽查通報制度，定點醫(yī)生和醫(yī)保處方權(quán)制度等，促進“兩定”機構(gòu)、醫(yī)生和參保人員的行為規(guī)范和自律管理，主動防范違規(guī)行為。

1.1.2 強化內(nèi)控機制。強化內(nèi)控管理是加強醫(yī)保監(jiān)管的重要保證。2007年以來，根據(jù)原勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)〈社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法〉的通知》（勞社部發(fā)[2007]2號）精神，我省結(jié)合實際制定了《福建省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制實施細則》和《關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險基金安全管理工作的通知》，明確各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立和完善內(nèi)控各項規(guī)章制度的工作要求。形成貫穿醫(yī)療保險基金征繳、支付、管理各環(huán)節(jié)，覆蓋組織機構(gòu)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金財務(wù)、信息系統(tǒng)、監(jiān)督檢查各層面，包括運行程序控制、權(quán)限制約控制、風險防范控制、責任追究控制等多個方面的內(nèi)部控制制度體系，從而達到權(quán)責明確、崗位牽制、過程控制、把握關(guān)鍵、全面設(shè)防的管理目的，有效加強了醫(yī)?；痫L險防范工作。

1.2 加強監(jiān)督，建立多層次監(jiān)管體系

各級人大、政協(xié)、人力資源和社會保障、財政、審計、稅務(wù)、銀行和社會保障監(jiān)督委員會，通過履行法律、行政監(jiān)督、審計監(jiān)督和社會監(jiān)督職能，以及經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)督職能的發(fā)揮，組成了對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金收支管理和貫徹執(zhí)行基金管理法規(guī)和政策的多層次監(jiān)督體系。

1.2.1 行政監(jiān)督。醫(yī)療保險主管行政機關(guān)以及其他行政主體通過行政手段加強對醫(yī)?；疬\行管理的依法監(jiān)督十分必要。福建省醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，以人社部門的基金監(jiān)督機構(gòu)監(jiān)管為主，財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、公安、稅務(wù)等部門按各自職能對醫(yī)?；疬\行的相關(guān)環(huán)節(jié)實行專業(yè)監(jiān)督。2009年以來，省人社廳社會保險基金監(jiān)督部門采取設(shè)區(qū)市自查和省級重點抽查相結(jié)合的辦法，每年組織全省醫(yī)療保險基金安全專項檢查；財政部門加強對醫(yī)療保險基金財務(wù)、會計制度執(zhí)行情況和基金賬戶設(shè)立及管理情況的監(jiān)督，同時通過建立醫(yī)?；痤A算編制聯(lián)合匯審機制，提高醫(yī)保基金預算編制的準確性，發(fā)揮預算對醫(yī)療保險基金運行的監(jiān)督作用；公安經(jīng)偵部門加強對經(jīng)辦機構(gòu)反欺詐工作的指導，通過簽署合作備忘錄聯(lián)合開展專項治理行動，加大對醫(yī)?；鹌墼p犯罪活動的打擊力度。

1.2.2 內(nèi)部監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督是基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管的基礎(chǔ)。其核心是實現(xiàn)崗位間的相互監(jiān)督與相互制約，而規(guī)范的流程是形成相互制約的必要條件。省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從實際出發(fā)，根據(jù)國家和省有關(guān)醫(yī)療保險法規(guī)政策，制定了相關(guān)業(yè)務(wù)操作管理辦法、業(yè)務(wù)操作規(guī)程和權(quán)限審核審批制度。省醫(yī)保中心堅持基金征繳科與計劃財務(wù)科每月對賬制度，對終止繳費的單位和個人及時凍結(jié)醫(yī)?？?；待遇審核科做到待遇和費用結(jié)算審核、復核資料齊全、手續(xù)完備；所有涉及基金用款必須經(jīng)業(yè)務(wù)科經(jīng)辦人員、業(yè)務(wù)科科長、財務(wù)科復核人員、財務(wù)主管、分管副主任、主任等六道審批程序；在基金結(jié)算方面，按規(guī)定每兩個月和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算一次，定點藥店結(jié)算要求報送稅務(wù)發(fā)票，堅決杜絕手工報銷和現(xiàn)金往來。同時將內(nèi)控制度嵌入到醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中，將各項業(yè)務(wù)的受理、審核及審批人員操作管理和權(quán)限控制形成由計算機自主執(zhí)行的固定程序，全部在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)內(nèi)運轉(zhuǎn)，實現(xiàn)了用制度管人、用機器管事的內(nèi)部管理機制。

1.2.3 審計監(jiān)督。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年接受各級審計部門的監(jiān)督檢查，對審計發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，建立了正常的醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)督機制。在各級審計部門對醫(yī)療保險基金財務(wù)收支、會計制度執(zhí)行情況進行全面審計的基礎(chǔ)上，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)主動邀請審計部門聯(lián)合開展專題審計工作。一是審計部門與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同對參保單位繳費工資基數(shù)申報進行實地稽核和延伸審計，對部分少繳、欠繳比較突出的參保單位，進行清理繳納，確保基金按時足額征收。二是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與審計部門聯(lián)合抽查定點醫(yī)療機構(gòu)藥品購銷、資金收支會計核算等情況，通過規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)管理工作，控制醫(yī)療費用的不合理支出，確保醫(yī)?；鹩玫綄嵦?，杜絕違規(guī)行為。

1.2.4 社會監(jiān)督。社會監(jiān)督是基金監(jiān)管體系的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險基金是廣大人民群眾的“保命錢”，公眾有權(quán)了解醫(yī)療保險基金的收支、結(jié)余情況。一是接受法律監(jiān)督，各級政府或人力資源社會保障行政部門定期、不定期向各級人大、政協(xié)匯報社會保險工作和社?；疬\行情況。二是接受專門委員會監(jiān)督，由省總工會牽頭成立社會保險監(jiān)督委員會，成員由工會、財政、稅務(wù)、審計、人社等部門及企事業(yè)單位職工代表組成，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期或不定期向社會保險監(jiān)督委員會報告基金收支和結(jié)余情況，自覺接受社會監(jiān)督。三是建立舉報獎勵制度，鼓勵廣大人民群眾對定點機構(gòu)和參保人員醫(yī)療違規(guī)行為進行監(jiān)督，通過對舉報受理、調(diào)查處理、獎勵標準、獎金發(fā)放、經(jīng)費渠道等各環(huán)節(jié)做出細化規(guī)定，確保舉報獎勵制度的落實。

2 認真落實監(jiān)管措施

監(jiān)管體系要發(fā)揮效力，必須嚴格落實監(jiān)管措施。福建省醫(yī)療保險監(jiān)管手段的實施以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，以結(jié)算方式為手段，以信息技術(shù)為依托，強化定點醫(yī)療機構(gòu)準入和監(jiān)管，規(guī)范參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)的行為，確保醫(yī)療保險基金的合理使用和運行安全。

2.1 嚴格準入條件，優(yōu)化定點對象。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店是醫(yī)藥服務(wù)的提供方，是醫(yī)療費用的發(fā)生源。選擇確定定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是把好醫(yī)保監(jiān)管工作的首道關(guān)。在定點服務(wù)機構(gòu)認定過程堅持公開申請資格條件、公開申報材料清單、公開審定辦法與程序、擬確認定點一律網(wǎng)上公示的“四公開”原則。在具體操作中，凡是申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店近兩年因違規(guī)受到藥監(jiān)、衛(wèi)生、物價、福州市醫(yī)保等有關(guān)部門查處的，一律不予省級定點，以此促使醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療管理，提供優(yōu)質(zhì)定點服務(wù)。定點之后，醫(yī)、保之間磨合期大大縮短，違規(guī)醫(yī)療行為大大減少，從而降低了醫(yī)療監(jiān)管成本，提高了監(jiān)管效率。

2.2 制定量化指標，細化協(xié)議管理。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)、綜合性醫(yī)院以及零售藥店的不同特點，制定相應(yīng)的定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并在協(xié)議中根據(jù)不同等級醫(yī)院的情況，實行具體的量化、指標化管理，減少人為因素干擾。如對綜合性醫(yī)院提出大型檢查儀器的陽性率要求，其中三級醫(yī)療機構(gòu)大型儀器檢查陽性率要達到60%，二級醫(yī)療機構(gòu)大型儀器檢查陽性率要達到50%，并妥善保存大型儀器檢查的申請單、報告單、審批單等相關(guān)資料以備核查。通過不斷充實完善，現(xiàn)已對定點服務(wù)機構(gòu)制定了10 余項管理指標，使協(xié)議內(nèi)容更符合工作實際，滿足稽核管理的要求。

2.3 運用信息化手段，提升監(jiān)管水平。針對醫(yī)保覆蓋人群廣，醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)多，醫(yī)療消費數(shù)據(jù)量大，稽核工作難度大等特點，要切實加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管，借助計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)信息化手段進行依法、安全、有序的管理十分必要。福建醫(yī)保管理信息系統(tǒng)通過對醫(yī)保付費監(jiān)管軟件的開發(fā)應(yīng)用，采用人機結(jié)合、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與上門檢查并重、醫(yī)院自查與醫(yī)保管理部門稽核兼顧的管理模式，實現(xiàn)對醫(yī)療費用的全程跟蹤與稽核。從參?；颊呷朐洪_始，醫(yī)保管理人員就利用醫(yī)保管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)置的醫(yī)療費用稽核模塊同步進行全程跟蹤監(jiān)管，對每一例門診及住院參保患者的治療清單進行仔細稽查。整個稽核過程實現(xiàn)業(yè)務(wù)部門和醫(yī)保中心領(lǐng)導兩級審核管理，每一筆醫(yī)療費用均需通過稽核，稽核結(jié)果通過結(jié)算子系統(tǒng)完成對定點醫(yī)療機構(gòu)的基金支付。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的建設(shè)在醫(yī)療費用稽核監(jiān)管過程中發(fā)揮了積極的作用。

2.4 探索付費方式改革，實施費用管控。醫(yī)療保險結(jié)算辦法是醫(yī)保發(fā)揮監(jiān)督制約作用的重要手段，是控制基金支出水平的總閘。在按定額結(jié)算為主的基本醫(yī)療保險結(jié)算方式的基礎(chǔ)上，我省各地不斷地對原有醫(yī)保結(jié)算制度進行修訂和完善。福州市在定點醫(yī)療機構(gòu)開展總額預付付費方式改革；居民醫(yī)保普通門診對基層定點衛(wèi)生服務(wù)站實行按人頭付費方式改革；實施將闌尾炎、白內(nèi)障等7種單病種實行按單病種付費方式改革。三明市按照在總額控制下“次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理”的原則，合理設(shè)定定點醫(yī)院的年度住院率及次均醫(yī)療控制費用，同時探索對部分?？漆t(yī)院實行單病種付費，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行“總額控制”的結(jié)算管理以及按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復合結(jié)算方式。有效地發(fā)揮了基金最大使用效率，使基金實現(xiàn)自我控制和約束，從被動管理變?yōu)橹鲃庸芾?，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金風險共擔。

3 醫(yī)保監(jiān)管績效分析

全省通過建立完善監(jiān)管制度，嚴格落實監(jiān)管措施，有力地維護了醫(yī)療保險基金安全運行，充分保障了參保人員權(quán)益，取得了明顯成效。

3.1 規(guī)范了參保人員就醫(yī)行為。

通過完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，加強對違規(guī)參保人員的管理，尤其是與公安經(jīng)偵部門合作，共同防范欺詐騙保行為，加大對違規(guī)參保人員的打擊力度。福州、廈門等地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和公安部門密切配合，分別成功破獲多起參保人員醫(yī)保詐騙案件。在強化管理的同時，注重加強宣傳，引導正確就醫(yī)購藥，參保人員冒卡就醫(yī)、違規(guī)多開藥的鋪張浪費現(xiàn)象和騙保情況得到有效遏制。通過廣泛宣傳和加大打擊力度，廣大參保人員充分認識到醫(yī)?；鹗谴蠹业摹氨ＣX”，合理使用才能使醫(yī)療保險得到健康可持續(xù)發(fā)展。

3.2 促進了定點機構(gòu)行業(yè)自律。通過專項檢查與日常監(jiān)管有機結(jié)合，對全省4500多家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行拉網(wǎng)式檢查，處罰了一批違規(guī)定點機構(gòu)和個人。僅2011年，省市醫(yī)保中心聯(lián)合組織230 余人次進行現(xiàn)場稽核和明察暗訪；對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出稽核通知書390 份；拒付違規(guī)金額600 余萬元；通過群眾舉報、網(wǎng)絡(luò)稽核及專項檢查等共查處違規(guī)定點單位68家；共取消違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)資格3家，暫停違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)定點服務(wù)11家，暫停醫(yī)生處方權(quán)13人，終止違規(guī)零售藥店服務(wù)協(xié)議并取消資格6家，暫停違規(guī)零售藥店定點服務(wù)32家，處以警告16家。通過加大查處力度，“兩定”違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制，行業(yè)自律進一步提升，促進了醫(yī)療服務(wù)行為自我約束和規(guī)范，有效保障廣大參保人員的合法權(quán)益。

4 未來醫(yī)保監(jiān)管方向

管理好和保護好老百姓的“保命錢”，是社會保障部門永恒的使命。今后還必須要繼續(xù)完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)，采取一切必要的手段和措施，在加強醫(yī)保基金安全管理方面努力營造“不想為”的氛圍，打造“不能為”的體系，構(gòu)筑“不敢為”的防線，切實維護醫(yī)療保險基金的安全完整，讓廣大參保人員放心。

一要加快立法步伐。加快醫(yī)療保險監(jiān)管立法工作，做到有法可依。

二要優(yōu)化醫(yī)療資源配置。嚴格實施“兩定”競爭和“退出”機制；加強對高檔醫(yī)療設(shè)備的統(tǒng)一配置和管理；加大對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的扶持，同時細化管理。

三要提升信息化管理水平。充分利用和提升信息化管理水平，提高統(tǒng)籌層次，在中心城市建立數(shù)據(jù)庫，對各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸬氖褂眠M行監(jiān)控和預測；對政策執(zhí)行情況進行評估；建立醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫，及時發(fā)送價格信息，公布收費標準，降低醫(yī)療費用。

四要進一步深化支付制度改革。進一步探索按人頭、病種和總額預付等付費方式改革，合理控制醫(yī)?；鹬С?。

[1] 賴詩卿,林昱.醫(yī)?；司毣?管好百姓保命錢——基于福建省定點機構(gòu)管理實踐[J].中國醫(yī)療保險,2012,42(3):47-49.

[2] 胡曉義,施明才.社會保險基金管理與監(jiān)督[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2001.

[3] 人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心.社會保險基金預算工作指南[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2012.

[4] 張左己.領(lǐng)導干部社會保障知識讀本[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2002.