出院病案護(hù)理質(zhì)控引發(fā)的思考

關(guān)翠娥

吉林市第二人民醫(yī)院，吉林省吉林市 132002

質(zhì)控是病案科的一項(xiàng)十分重要的工作，通過查找質(zhì)量缺陷，分析造成缺陷的原因，最終達(dá)到彌補(bǔ)缺陷的目的。病案內(nèi)容質(zhì)控是通過病案書寫質(zhì)量檢查進(jìn)行監(jiān)控，從格式到醫(yī)療的合理性等各方面的監(jiān)控。筆者針對(duì)該院2011年10—12月出院病案3365份護(hù)理部分內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控后所引發(fā)的思考見解如下。

1 臨床資料

抽取2011年10—12月出院病案3365份護(hù)理部分內(nèi)容按照我院根據(jù)衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)文件《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及[2002]93號(hào)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，而制定的《病歷書寫基本規(guī)范》中護(hù)理部分內(nèi)容進(jìn)行檢查，缺陷病歷125份。

2 存在問題

出院病案護(hù)士記錄部分內(nèi)容包括：長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑、體溫單、重危護(hù)理記錄單、產(chǎn)科分娩記錄、嬰兒室新生兒記錄、手術(shù)清點(diǎn)單、護(hù)理評(píng)估表。缺陷部分最多的是體溫單漏項(xiàng)，包括眉欄、生命體征、液體出入量、大小便、入院出院時(shí)間，其次是護(hù)理評(píng)估表填寫不全，醫(yī)囑漏執(zhí)行簽名，有的重危護(hù)理記錄過分繁雜、重點(diǎn)不突出、過分簡(jiǎn)化千篇一律，不能反映個(gè)性病情，依賴性強(qiáng)，治療少，主訴多，自身職責(zé)內(nèi)容和具體實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)少，液體出入量統(tǒng)計(jì)有失誤等。

3 原因分析

①由于病人多，護(hù)士缺編，工作量超負(fù)荷，護(hù)士常忙于應(yīng)付各種醫(yī)囑的常規(guī)護(hù)理，容易忙中疏漏，不能完全及時(shí)準(zhǔn)確完整的記錄將護(hù)理活動(dòng)。②醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)病人實(shí)施的治療方法，值班護(hù)士處置完醫(yī)囑后，應(yīng)由二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。下一班護(hù)士有責(zé)任查對(duì)上一班醫(yī)囑的處理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。須注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，如醫(yī)囑有疑問，待問清楚后再執(zhí)行。每周查對(duì)醫(yī)囑兩次，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)醫(yī)囑者均應(yīng)簽名或蓋章[1]。如遇特殊情況下醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍后在執(zhí)行，并及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑，當(dāng)工作過于忙時(shí)有時(shí)疏忽會(huì)導(dǎo)致與事實(shí)不符，究其原因就是醫(yī)護(hù)間溝通少而導(dǎo)致出現(xiàn)的差異，出院病案整理不及時(shí)導(dǎo)致歸檔后出現(xiàn)缺陷。③護(hù)士法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，對(duì)不可預(yù)見的后果沒有足夠的認(rèn)識(shí)。④護(hù)士缺乏責(zé)任心，工作不認(rèn)真。因?yàn)椴“笗鴮懙倪^程需要做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。而漏項(xiàng)是存在最多的缺陷。出院病案歸檔前由于病區(qū)質(zhì)控不嚴(yán)謹(jǐn)，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管不到位。⑤護(hù)士自身問題 有些護(hù)士只完成臨床護(hù)理工作而不愿意書寫護(hù)理文件。

4 討論

醫(yī)療是一個(gè)高危市場(chǎng)，醫(yī)院是以病人為醫(yī)療的對(duì)象，極易出現(xiàn)醫(yī)療意外，醫(yī)療事故，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，病案是最重要的依據(jù)。而病例是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷，治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是對(duì)疾病發(fā)生，發(fā)展的客觀，系統(tǒng)，全面的科學(xué)記錄，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診，查體，輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納，分析，整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的質(zhì)量，管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床，教學(xué)，科研，預(yù)防及法律訴訟提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷[2]。病案是指醫(yī)護(hù)技術(shù)人員在對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成不同載體的醫(yī)療文件材料，病案的形成主要是書寫過程。在現(xiàn)代醫(yī)療中，醫(yī)療是一個(gè)整體行為，醫(yī)生、護(hù)士等都直接參與病人的醫(yī)療過程，它具有醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)的作用，在法律依據(jù)方面，病案的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)所起的原始依據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭(zhēng)議判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺失的法律依據(jù)[3]。故此我們的護(hù)理人員應(yīng)該高度重視護(hù)理病案的書寫。護(hù)理人員一定要加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，要充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理病案在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，還要認(rèn)識(shí)到即使在護(hù)理病人中沒有失誤，但由于護(hù)理病案的缺陷使我們?cè)卺t(yī)療糾紛中承擔(dān)本不應(yīng)該承擔(dān)且可以避免的法律責(zé)任。所以護(hù)理管理者需要采取綜合性的有針對(duì)性的管理對(duì)策和措施，防止歸檔的病案出現(xiàn)的缺陷引起不必要的法律糾紛，提高護(hù)理安全防范意識(shí)，阻止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1] 殷磊，于艷秋. 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M]. 3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：2-3.

[2] 袁新. 溝通技巧在整體護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2007，23（9）：210.

[3] 劉明溱，孫光研. 加強(qiáng)防范措施減少醫(yī)療糾紛[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2006，20（5）：40.