賈 克
河南省平頂山葉縣人民醫(yī)院,河南平頂山 467200
剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠2例報(bào)告及臨床分析
賈 克
河南省平頂山葉縣人民醫(yī)院,河南平頂山 467200
剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的異位妊娠,是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥,若病情進(jìn)展或處理不當(dāng)將會(huì)因子宮破裂或大出血而切除子宮,甚至危及生命。
剖宮產(chǎn);妊娠
我院于2009年5月~2010年5月收治2例CSP,現(xiàn)報(bào)道如下。
例 1:患者 25歲,農(nóng)民,孕 3剖 1藥流 1,因停經(jīng) 42d,下腹痛7d,加重3h,陰道少量出血5d,于2009年5月21日來我院就診。2006年10月因“臀位”在鄉(xiāng)衛(wèi)生院行剖宮產(chǎn)術(shù),此次陰道出血后在鄉(xiāng)衛(wèi)生院做B超提示“宮內(nèi)早孕”,行保胎治療。入院體檢:體溫不升,脈搏摸不到,呼吸24/min,血壓測(cè)不到,神清,心率124/min,腹膜刺激征陽性,宮頸舉痛,宮體略大,壓痛,腹腔穿刺抽出3mL不凝血,尿妊娠試驗(yàn)陽性,血β-HCG 6194 mIU/mL,B超提示:①盆腔內(nèi)不均質(zhì)包塊;②腹水(血)。入院診斷:①異位妊娠;②失血性休克。入院后輸液、輸血的同時(shí)(行右側(cè)大隱靜脈切開術(shù)),急診在全麻下行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見:宮體前壁與大網(wǎng)膜、腹膜粘連,分離后見宮體略大,子宮前壁瘢痕處可見長約5mm裂口,有絨毛樣組織附著,雙附件未見異常,清出腹腔積血約1500mL,術(shù)中快速冰凍結(jié)果:標(biāo)本中見到絨毛組織(病理號(hào)101361),術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果:子宮瘢痕妊娠(病理號(hào)090927)。術(shù)中術(shù)后共輸O型懸浮紅細(xì)胞6U,術(shù)后5d復(fù)查血β-HCG 365 mIU/mL,術(shù)后 7d痊愈出院。出院診斷:①CSP;②子宮破裂;③失血性休克。
例2:患者38歲,農(nóng)民,孕3產(chǎn)1剖1,因陰道淋漓出血3個(gè)月,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊4d,于2010年1月27日入院。2009年4月因產(chǎn)程停滯在我院行剖宮產(chǎn)術(shù),患者平素月經(jīng)周期規(guī)律,哺乳期。3月前無誘因陰道淋漓出血,未重視,1個(gè)月后在鄉(xiāng)衛(wèi)生院查尿妊娠試驗(yàn)陰性,做B超未發(fā)現(xiàn)異常,給予止血藥物治療,療效差,4d前來我院就診,彩超提示:膀胱后混合性包塊,血β-HCG 479 mIU/mL,后又在市婦幼保健院做陰超提示:宮體大小約89mm×78mm×68mm,形態(tài)失常,前壁下段見一混合回聲區(qū),大小約 54mm×62mm×50mm,內(nèi)達(dá)宮腔,外達(dá)漿膜,突向膀胱,PW測(cè)混合回聲區(qū)動(dòng)脈血流頻譜 RI:0.34,血 β-HCG 482 mIU/mL,可疑CSP而收入院。入院體檢:生命體征平穩(wěn),宮體增大如孕90d大小,下段前壁觸及約鴨蛋大小的包塊,質(zhì)中,壓痛明顯。血常規(guī)提示W(wǎng)BC:92 g/L。入院后積極與家屬溝通,次日在硬外麻醉下行子宮全切術(shù)和右輸卵管切除術(shù),術(shù)中見:宮體增大如孕90d大小,子宮前壁與膀胱粘連,分離粘連后見子宮下段膨大約60mm×60mm×60m,下段右側(cè)壁和前壁呈暗褐色,右輸卵管水腫、屈曲。術(shù)中出血約1800mL,術(shù)中術(shù)后共輸B型懸浮紅細(xì)胞8u,血漿800ml,術(shù)后第1天檢查血β-HCG 25mIU/mL,術(shù)后常規(guī)病理檢查提示:子宮下段瘢痕處妊娠(病理號(hào)091027),術(shù)后9d痊愈出院,出院診斷:CSP。
近年來,隨著剖宮產(chǎn)率的升高,CSP發(fā)病率也逐漸上升,因基層醫(yī)院婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師和超聲科醫(yī)師對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)不足,且陰超未在基層醫(yī)院普及,故早孕期容易漏診、誤診。如例1患者在陰道出血后做B超提示:宮內(nèi)早孕,而按“先兆流產(chǎn)”給予保胎治療,以至于發(fā)生失血性休克時(shí)才住院治療,入院后B超提示:盆腔內(nèi)不均質(zhì)包塊,又按“異位妊娠”收入院,直至病理結(jié)果出來時(shí)才確診。例2患者為哺乳期,陰道淋漓出血1個(gè)月,未重視,后做B超未見明顯異常,只檢查尿妊娠試驗(yàn),未檢查血β-HCG,診斷不明確即給予藥物治療,在我院做彩超已經(jīng)發(fā)現(xiàn)膀胱后混合性包塊,血β-HCG水平已升高,但仍未引起重視,直到4d后才住院手術(shù)治療,不得已而切除子宮。
CSP發(fā)病機(jī)制尚不清楚,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,發(fā)生CSP距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間為0.5~18年。CSP患者的子宮全切標(biāo)本病理檢查發(fā)現(xiàn),滋養(yǎng)細(xì)胞種植于子宮下段肌層或被肌纖維包繞。其診斷除了剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)、陰道出血、血β-HCG水平升高外,陰超是明確CSP的重要方法,對(duì)有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠后,應(yīng)重點(diǎn)觀察妊娠囊的位置、子宮下段肌層的連續(xù)性和厚度、瘢痕處有無混合性包塊。CSP最終診斷是依據(jù)病理檢查結(jié)果。CSP應(yīng)與宮內(nèi)妊娠并胎盤植入、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等相鑒別。
一旦疑診CSP,除了進(jìn)一步明確診斷外,切忌盲目行吸宮或刮宮術(shù),CSP治療目的在于及時(shí)終止妊娠,防止子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?;鶎俞t(yī)院雖未開展子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),但早期診斷后可按“異位妊娠”保守治療原則應(yīng)用甲氨蝶呤、米非司酮等,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG變化和彩超檢查,開腹切開子宮取出孕囊并修補(bǔ)子宮是危重CSP的最好選擇,術(shù)中在切除瘢痕處病灶的同時(shí),也清除了與宮腔相連的竇道或腔隙,在保全患者生命的前提下,術(shù)中盡量保留年輕患者的生育功能。
婦產(chǎn)科醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)CSP的警惕性和認(rèn)識(shí),瘢痕子宮再次妊娠后要高度重視,按高危妊娠加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,以盡早識(shí)別異常情況。工作中要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征,盡量降低剖宮產(chǎn)率,是防止CSP的重點(diǎn)。其次,剖宮產(chǎn)術(shù)中認(rèn)真縫合子宮下段切口,保證子宮峽部?jī)?nèi)膜層連續(xù)性,防止內(nèi)膜缺損愈合,同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)有剖宮產(chǎn)史婦女的孕早期篩查,做到早期正確診斷,合理治療,防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者的預(yù)后。
[1]焦瀾舟,向陽.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008,43:947-950.
[2]尹玲,陶霞,朱毓純,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析[J].2009,44:566-569.
R714
A
1672-5654(2012)07(a)-0123-01
2012-06-18)