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      重癥胸部外傷的急救與護(hù)理體會

      2012-08-15 00:47:13董玉霞
      中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) 2012年19期
      關(guān)鍵詞:閉式氣胸胸膜

      董玉霞

      黑龍江省雙鴨山煤炭總醫(yī)院胸外科,黑龍江雙鴨山 155100

      重癥胸部外傷的急救與護(hù)理體會

      董玉霞

      黑龍江省雙鴨山煤炭總醫(yī)院胸外科,黑龍江雙鴨山 155100

      創(chuàng)傷后肺炎、急性肺損傷、ARDS影響嚴(yán)重創(chuàng)傷的恢復(fù)。在過去的15年間,CT的應(yīng)用使胸外傷可以更快、更準(zhǔn)確的診斷。新的外科技術(shù)例如胸腔鏡外科的發(fā)展降低了胸外傷的死亡率。大部分的胸外傷患者可以通過非手術(shù)治療或胸腔閉式引管手術(shù)治愈,也有一部分患者需要急診開胸手術(shù)。

      胸部外傷;護(hù)理

      在工業(yè)發(fā)達(dá)國家,創(chuàng)傷的發(fā)病率及死亡率在所有疾病中均位于首位。在所有創(chuàng)傷致死的患者中,有25%是由胸部創(chuàng)傷直接導(dǎo)致的,另有25%胸部創(chuàng)傷是導(dǎo)致死亡的重要因素之一。引起胸部創(chuàng)傷最常見的原因是機(jī)動車事故,約占70%~80%,其次是高處墜落傷及刀刺傷,其中>90%為閉全性胸部損傷,開放性創(chuàng)傷約占8%~10%。

      嚴(yán)重胸外傷仍然是外傷死亡的主要因素。創(chuàng)傷后肺炎、急性肺損傷、ARDS影響嚴(yán)重創(chuàng)傷的恢復(fù)。在過去的15年間,CT的應(yīng)用使胸外傷可以更快、更準(zhǔn)確的診斷。新的外科技術(shù)例如胸腔鏡外科的發(fā)展降低了胸外傷的死亡率。大部分的胸外傷患者可以通過非手術(shù)治療或胸腔閉式引管手術(shù)治愈,也有一部分患者需要急診開胸手術(shù)。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的胸部穿通傷患者需要控制出血,可以通過動脈鉗夾、心包切開、胸內(nèi)按壓、肺門鉗夾等方法。胸部損傷控制包括早期修復(fù)氣管支氣管損傷、嚴(yán)重肺撕裂傷的修復(fù)等。我院自2010年1月~2012年3月共收治48例重癥胸部外傷患者,現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      本組48例,其中男 36例,女12例;年齡 11~75歲;其中交通車禍傷38例,高處墜落傷4例,銳器刺傷6例;其中閉合性損傷40例,開放性損傷8例;多發(fā)肋骨骨折32例,肺破裂2例,肺挫傷8傷,合并顱腦損傷2例,肝挫傷4例,腎挫傷1例,胸椎骨折1例,腰椎骨折1例,骨盆骨折2例,其臨床表現(xiàn)主要為:出現(xiàn)嚴(yán)重的反常呼吸;失血多的患者可出現(xiàn)休克;開放傷口及閉合性傷口均有皮下氣腫。

      1.2 治療方法與結(jié)果

      48例中40例行胸腔閉式引流,并用胸腹帶固定,全麻下開胸肺修補(bǔ)21例,10例應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸,3例氣管切開;本組48例中,45例痊愈,3例死亡;其中1例死于嚴(yán)重的顱腦損傷,2例死于失血性休克。

      2 急救與護(hù)理體會

      2.1 氣道阻塞

      車禍現(xiàn)場傷員口腔及上呼吸道可有異物、分泌物或嘔吐物,導(dǎo)致氣道阻塞而引起呼吸不暢,可危及生命。解除氣道阻塞保持通暢是首要任務(wù)。搶救時如有異物、分泌物或嘔吐物的需要及時清除。頭可偏向一側(cè),如發(fā)生嘔吐時嘔吐物可順利流出,避免流入氣道導(dǎo)致誤吸及氣道阻塞。如有舌后墜,可將舌牽出保持氣道通暢。

      2.2 開放氣胸

      車禍中所致胸壁傷口,可成為胸膜腔與外界相通的開口,以致空氣可隨呼吸而自由出入胸膜腔內(nèi),形成開放性氣胸。開放性氣胸可導(dǎo)致傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失,肺被壓縮。兩側(cè)胸腔壓力不平衡,心臟兩側(cè)擺動,可引起嚴(yán)重缺氧及循環(huán)功能障礙。傷員表現(xiàn)為呼吸困難。胸壁傷口開放者,呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲。搶救時使用無菌或干凈的敷料,必要時也可使用自己的手掌或衣服封蓋住傷口,使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸,等待醫(yī)生的進(jìn)一步處理。

      2.3 張力氣胸

      車禍中較嚴(yán)重的胸部閉合傷可導(dǎo)致較深的肺裂傷或支氣管破裂,其裂口與胸腔相通,且形成活瓣。故吸氣時空氣可從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi),而呼氣時活瓣關(guān)閉,胸膜腔內(nèi)氣體不能排出。導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多,壓力不斷升高,形成張力性氣胸,又稱高壓性氣胸。傷員表現(xiàn)為極度呼吸困難,缺氧嚴(yán)重,傷側(cè)可有皮下氣腫。病情嚴(yán)重惡化迅速,可危及生命。張力氣胸的急救處理是立即排氣,降低胸腔壓力,同時應(yīng)避免劇烈咳嗽。在危急情況下可用大針頭于傷側(cè)胸部行胸腔穿刺減壓。能收到排氣減壓效果,為醫(yī)生進(jìn)一步處理贏得寶貴時間。

      2.4 反常呼吸

      車禍中如導(dǎo)致胸部多根多處肋骨骨折,胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化。即吸氣時,軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷,而不隨同其余胸廓向外擴(kuò)展。呼氣時則相反,軟化區(qū)向外鼓出。出現(xiàn)反常的呼吸運動。使兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡,影響呼吸及靜脈血液回流,引起體內(nèi)缺氧及循環(huán)障礙。治療用厚敷料或沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)包扎固定,暫時消除軟化區(qū)的反常呼吸,維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定,避免病情進(jìn)一步加重,可為下一步治療打下良好基礎(chǔ)。

      2.5 恢復(fù)胸壁完整性

      車禍中所致胸壁傷口,可成為胸膜腔與外界相通的開口,以致空氣可隨呼吸而自由出入胸膜腔內(nèi),形成開放性氣胸。傷員表現(xiàn)為呼吸困難,呼吸時傷口有響聲。此時,應(yīng)用無菌或干凈的敷料,必要時也可使用自己的手掌或衣服封蓋住傷口,使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸,等待醫(yī)生的進(jìn)一步處理。另外,若有胸部多根肋骨骨折,出現(xiàn)明顯的胸壁反常呼吸運動時,可用厚敷料或急救包壓在傷處,外加膠布繃帶固定,暫時消除軟化區(qū)的反常呼吸,維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定,可為下一步治療打下良好基礎(chǔ)。

      2.6 采取30°的半坐體位轉(zhuǎn)送

      胸部外傷患者在搬運時應(yīng)保持脊柱及肢體在一條軸線上,避免搬運給患者增加痛苦或加重?fù)p傷;轉(zhuǎn)送時應(yīng)取30°的半坐體位,并用衣被將傷員上身墊高,有休克者可同時將下肢抬高,切不可頭低腳高位。

      2.7 胸腔閉式引流的觀察和護(hù)理

      應(yīng)密切觀察生命體征變化。對于持續(xù)引流的患者,應(yīng)保持引流裝置密閉無菌,每日觀察引流量并記錄,每日在無菌操作下更換引流瓶,防止逆行感染,經(jīng)常擠壓引流管,避免受壓、扭曲,病人術(shù)后取半臥位,鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽,深呼吸運動及變換體位,保持引流通暢,注意觀察引流管的水柱波動情況,告知患者任何情況下引流瓶不可高于胸部;指導(dǎo)病人帶管下床活動,妥善攜帶引流瓶,保持密封系統(tǒng),不需夾管。一般胸腔閉式引流48~72h后,臨床觀察無氣體溢了,或引流量明顯減少且顏色變淺,24h引流液<50mL,X線胸片示肺膨脹良好無漏氣,病人無呼吸困難,即可拔管。

      R473.6

      A

      1672-5654(2012)07(a)-0061-01

      2012-05-20)

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