地方基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式探索

虞 紅 伍立志

寧波大學(xué),浙江寧波 315211

近年來，隨著醫(yī)療改革的的不斷深入，地方對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入加大，服務(wù)條件明顯改善，衛(wèi)生服務(wù)利用量逐步增加。然而與硬件條件不斷改善相比，軟件建設(shè)相對薄弱，基層尤其是農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)依然是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的難題[1]。本文以浙江省寧波市為調(diào)查對象，對基層衛(wèi)生人才的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并針對存在的問題提出解決方案，制定面向基層特別是農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生人才培養(yǎng)規(guī)劃。

1 基層衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 一般狀況

寧波市位于浙江省東部，長江三角洲南翼，行政區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有建制區(qū)、縣級市11個，全市常住人口760.57萬人，其中，居住在城鎮(zhèn)的人口為519.52萬人，占68.31%；居住在鄉(xiāng)村的人口為241.05萬人，占31.69%。2011年上半年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門、急診總?cè)舜芜_(dá)到1394.30萬人次。全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有職工總數(shù)為17 486人（含臨時人員），在編職工10 023人，占職工總數(shù)的67.24%。

1.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

全市現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心148個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1191個，村衛(wèi)生室1 806個。覆蓋全市574.08萬戶籍人口，885.25萬登記服務(wù)人口；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均由政府舉辦，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由政府舉辦的有1158家，占97.22%；其中能開展四種以上中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有835家，占70.11%，全市有村衛(wèi)生室 1 806所，其中實行“六統(tǒng)一”管理的為 527家，占29.18%。

1.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員構(gòu)成

1.3.1 執(zhí)業(yè)構(gòu)成 截止至2011年6月，全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗人員共17486人，其中在編人員10023人。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)衛(wèi)技人員總數(shù)14907，占85.25%，其中在編衛(wèi)技人員9353人；臨床醫(yī)生6838人，占衛(wèi)技人員總數(shù)的 45.80%；其中全科醫(yī)生4417人，鄉(xiāng)村醫(yī)生2331人；護(hù)士數(shù)3880人，占25.99%，其中社區(qū)護(hù)士數(shù)2243人；公共衛(wèi)生人員1521人，占10.19%。

1.3.2 職稱、年齡與學(xué)歷構(gòu)成情況 衛(wèi)技人員中高級職稱醫(yī)生2 163人，占 2.22%，中級職稱 1 831人，占 12.26%；35歲以下年齡占60.39%，36歲至49歲年齡占22.92%，50歲以上占16.69%。衛(wèi)技人員中大專及以上學(xué)歷占65.41%，中專學(xué)歷占29.04%，高中及以下學(xué)歷占5.56%。

1.4 社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊建設(shè)與崗位培訓(xùn)情況

1.4.1 社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊設(shè)置及人員配備情況 寧波市自2008年深入實施社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式以來，建立社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊1654個，團(tuán)隊成員6653人，其中臨床（助理）執(zhí)業(yè)醫(yī)師3040人，占45.69%，公衛(wèi)（助理）執(zhí)業(yè)醫(yī)師563人，占8.46%，護(hù)士1526人，占22.94%。每千服務(wù)人口配置社區(qū)責(zé)任醫(yī)生數(shù)1.1764人。

1.4.2 崗位培訓(xùn)情況 近5年來，全面開展對城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各類衛(wèi)生人員的系列培訓(xùn)。培訓(xùn)基層防保人員576人，累計完成社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)2114人次，鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)2480人次。目前衛(wèi)技人員中有4937人完成全科崗位培訓(xùn)，已有2326名社區(qū)醫(yī)生和845名社區(qū)護(hù)士通過省級全科崗位培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士培訓(xùn)率分別達(dá)71.50%、65.82%。

2 存在的問題及原因分析

2.1 城鄉(xiāng)差距明顯。

目前城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在導(dǎo)致資源配置不合理，城鄉(xiāng)工作和環(huán)境條件存在較大差異，經(jīng)營狀況不均衡，導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)城鄉(xiāng)單位間職工收入存在一定差距，影響了基層衛(wèi)生人才隊伍的穩(wěn)定性?；鶎俞t(yī)療單位尤其是農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生適宜人才匱乏和外流現(xiàn)象還繼續(xù)存在。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力有待提高

全市1191所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，尚有356所不能開展4種以上中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)。全市實行“標(biāo)志標(biāo)識、進(jìn)藥渠道、醫(yī)療處方、發(fā)票使用、人事培訓(xùn)和醫(yī)政管理”六個項目統(tǒng)一管理的村衛(wèi)生室為527家，僅占全部村級衛(wèi)生室的29.18%?！靶〔≡诨鶎?、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局尚未完全形成，與群眾“少花錢、看好病”的要求還有較大差距。

2.3 尚未形成以全科醫(yī)生為中心的結(jié)構(gòu)合理的人才梯隊

目前我國高等醫(yī)學(xué)院校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)尚處于探索階段[2]，我市全科化培訓(xùn)主要內(nèi)容是針對在職人員進(jìn)行短期崗位培訓(xùn)，而經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)的“科班出身”實用型全科醫(yī)學(xué)人才極其匱乏。

3 解決對策

3.1 推進(jìn)基層衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置改革。

以均衡配置為導(dǎo)向，遵循保障與激勵并重的原則，建立起與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的績效工資制度。建立以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度為核心的績效考核體系，形成比較合理的內(nèi)部分配機(jī)制，充分調(diào)動基層衛(wèi)生人員的積極性，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)活力，提高服務(wù)效率。

3.2 轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，提高基層衛(wèi)生服務(wù)效率

完善社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作規(guī)范，推行網(wǎng)格化管理、巡回式服務(wù)，形成主動、連續(xù)、綜合、有效的服務(wù)機(jī)制，逐步建立居民健康“守門人”制度，筑牢基層衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”，提高基層衛(wèi)生服務(wù)效率?？刂瓶h級以上城市醫(yī)院普通門診開設(shè)規(guī)模，引導(dǎo)一般診療服務(wù)下沉基層社區(qū)，城鄉(xiāng)居民社區(qū)門診就診比例明顯提高，完善首診和小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)格局。

建立縣、鄉(xiāng)、村三級之間醫(yī)療衛(wèi)生資源合理流動、優(yōu)化配置和合作共享的新機(jī)制，形成縣鄉(xiāng)聯(lián)動、鄉(xiāng)村一體的基層衛(wèi)生服務(wù)新模式。完善城市醫(yī)院對口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生工作制度，明確縣及縣以上公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)職能，形成聯(lián)系緊密、分工明晰、幫扶有力的垂直醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)體系，逐級帶動和提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。建立和推廣社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診制度。

3.3 制定全科醫(yī)生培養(yǎng)方案

3．3．1依據(jù)中央政策的指導(dǎo)，根據(jù)寧波市的地區(qū)特點(diǎn)和基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)現(xiàn)狀，構(gòu)建符合寧波市基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，主要包括三方面。

①免費(fèi)定向全科醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育培養(yǎng)體系。

在現(xiàn)已開始招生的三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向免費(fèi)定向生培養(yǎng)基礎(chǔ)上，根據(jù)寧波市衛(wèi)生工作的特點(diǎn)，著力推薦五年制本科臨床醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)方向定向生培養(yǎng)的體系構(gòu)建。對三年制實行一年半基礎(chǔ)課程教學(xué)在學(xué)校，一年半臨床教學(xué)在基礎(chǔ)臨床教學(xué)基地的模式；對五年制本科實行3+2模式（3年的基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)和2年的臨床教學(xué)基地實習(xí)）。對課程體系和教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行改革，主要包括優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)；加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)，招收一批具有基層工作經(jīng)驗、副高以上職稱的衛(wèi)生人員聘為兼職教師；加強(qiáng)實踐能力的培養(yǎng)，增加臨床基地實習(xí)時間，重點(diǎn)培養(yǎng)應(yīng)用技能。

②成人醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)體系。

對現(xiàn)有基層衛(wèi)生人員進(jìn)行培養(yǎng)，對于現(xiàn)有的中專學(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員利用成人教育的政策，每年從基層招收，進(jìn)行成人全科醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)。成人全科醫(yī)學(xué)教育在充分利用高等醫(yī)學(xué)院校師資力量的基礎(chǔ)上，吸納有基層工作經(jīng)驗且有一定的職稱和學(xué)歷的醫(yī)生作為全科醫(yī)學(xué)教育的老師。教學(xué)內(nèi)容以實用性為原則，并進(jìn)行定期考核。學(xué)習(xí)結(jié)束，考核合格，頒發(fā)具有全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的證書，作為上崗資格；不合格者，需進(jìn)行再次培訓(xùn)，直到合格才能上崗。

③繼續(xù)教育培養(yǎng)體系。

開展在崗人員的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)與規(guī)范化培訓(xùn)。定期組織全科醫(yī)學(xué)學(xué)科繼續(xù)教育項目，應(yīng)用多種形式，如培訓(xùn)班、網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教育、現(xiàn)場實踐培訓(xùn)等，對農(nóng)村衛(wèi)生人員進(jìn)行培訓(xùn)；定期對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在崗衛(wèi)生人員進(jìn)行全員崗位培訓(xùn)；培訓(xùn)內(nèi)容以全科醫(yī)學(xué)為主，同時加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3．3．2全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培養(yǎng)基地建設(shè) 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)進(jìn)行組織，每年招收一定數(shù)量本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行全科方向的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。規(guī)范化培訓(xùn)的時間為3年，前2年在寧波大學(xué)附屬醫(yī)院、轄區(qū)內(nèi)各縣級市人民醫(yī)院進(jìn)行通科系統(tǒng)培訓(xùn)，第三年基層實踐基地進(jìn)行服務(wù)鍛煉。培訓(xùn)期間組織全國統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。按照衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定的考核方法進(jìn)行考核，考核合格后并且取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，頒發(fā)證書。

3．3．3農(nóng)村衛(wèi)生人才臨床教學(xué)基地建設(shè) 以縣級市人民醫(yī)院為龍頭，構(gòu)建由中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（基層衛(wèi)生院）和疾病控制中心組成的臨床教育基地體系1～2個。爭取地方政府經(jīng)費(fèi)投入，醫(yī)院提供硬件條件和教學(xué)生活場所 （100人/年），進(jìn)行包括實踐（實習(xí)）生建設(shè)、師資隊伍建設(shè)、教研室建設(shè)和教學(xué)管理建設(shè)等。

[1]中共中央，國務(wù)院．中共中央，國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[S]．（中發(fā)[2009]6 號）2009:3．

[2]肖智勇．地方醫(yī)藥高專培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人才的教改實踐[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2007,25(3)：17-18．