床邊血液凈化治療高通量透析器局部凝血分析與應(yīng)對(duì)

馬 瑞 李小卿

廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西梧州 543002

對(duì)于病危重癥患者臨床上行床邊血液凈化治療時(shí)，患者在出現(xiàn)使用抗凝劑的禁忌證的情況下行無(wú)肝素治療，在這種情況下常出現(xiàn)高通量透析器凝血傾向，并且局限于透析器透析液出入口側(cè)，不同于非床邊無(wú)肝素治療高通量透析器發(fā)生的凝血（透析器纖維膜全部堵塞凝血）全面凝血，沒(méi)有局部性。

1 臨床資料

在經(jīng)過(guò)20例床邊無(wú)肝素高通量?jī)艋±难芯?，透析開(kāi)始1h用生理鹽水沖管時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血發(fā)生在近側(cè)纖維膜占全透析器的1/2～2/3部分。基于CRRT透析機(jī)水路系統(tǒng)的特殊性[2]，在臨床上我們采用20例相似病例為實(shí)驗(yàn)組采用傾斜透析器的方法，使透析器傾斜45°角，向透析液出入口反方向傾斜，在透析開(kāi)始1h沖管觀察透析器凝血狀況，透析器使用時(shí)間記錄，透后生化檢查血肌酐的清除率。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組透析器無(wú)局部半凝血現(xiàn)象，透析器纖維膜顏色一致，無(wú)透析纖維膜的局部堵塞，透析器使用時(shí)間延長(zhǎng)，透析器對(duì)病人血肌酐等毒素的清除率提高。

3 原因分析

首先對(duì)床邊CRRT機(jī)和固定透析機(jī)的透析液水路的工作原理進(jìn)行分析，床邊CRRT透析機(jī)水路系統(tǒng)不同于固定透析機(jī)[2]的水路，透析器的水路系統(tǒng)的動(dòng)力是靠負(fù)壓泵在出口處產(chǎn)生的負(fù)壓吸引，而這種負(fù)壓的存在會(huì)影響以下因素。

①影響水路透析液在透析器中流動(dòng)的分布不平衡，使其的流向發(fā)生在靠近在透析器透析液出入口側(cè)，水流速度加快，流速局部化。提高了出入口近側(cè)纖維膜的使用率[3]，加快了其發(fā)生堵塞，減少其使用壽命。相反對(duì)側(cè)纖維膜外的透析液速度慢，流量小，導(dǎo)致纖維膜沒(méi)有得到充分的利用，結(jié)果對(duì)側(cè)纖維膜在與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換的速度減慢，降低了對(duì)側(cè)透析器的效率。

②透析器動(dòng)脈入口處的血液動(dòng)力學(xué)受到這種負(fù)壓吸引影響導(dǎo)致血液大部分流向透析器近透析液出入口側(cè)，血流大部分灌注到近側(cè)纖維膜，從而進(jìn)一步加劇了近側(cè)纖維膜的損耗，另外小部分血液灌注到對(duì)側(cè)的纖維膜，結(jié)果對(duì)側(cè)纖維膜在與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換的速度再次降低，降低了對(duì)側(cè)纖維膜的利用率。

③與一般固定透析機(jī)的水路系統(tǒng)相比：一般固定透析機(jī)的水路出口處不存在負(fù)壓，透析液在透析器中的流動(dòng)的動(dòng)力主要來(lái)自于透析液入口處產(chǎn)生的正壓動(dòng)力產(chǎn)生透析液的流動(dòng)[3]，使透析液在透析器中分布均勻流速一致同時(shí)對(duì)血液在透析器中的分布沒(méi)有影響 （沒(méi)有影響透析器血液入口端），纖維膜的使用是全面的，所以凝血一發(fā)生時(shí)遍及整個(gè)透析器纖維膜，發(fā)生全凝血，從反面來(lái)證明床邊CRRT透析機(jī)的水路系統(tǒng)的動(dòng)力是靠負(fù)壓泵在出口處產(chǎn)生的負(fù)壓吸引，這種引力對(duì)透析器中血液及透析液的分布影響至關(guān)重要，從而影響血液透析的效果。

4 討論

經(jīng)過(guò)對(duì)比分析得出CRRT透析機(jī)透析器凝血的發(fā)生在近透析器近透析液出入口側(cè)的原因，主要是因?yàn)槭荂RRT機(jī)的水路系統(tǒng)中采用負(fù)壓吸引來(lái)產(chǎn)生透析液的動(dòng)力。在臨床上我們?cè)谑褂么策匔RRT機(jī)的過(guò)程中采取利用血液和透析液本身的重力來(lái)對(duì)抗負(fù)壓吸引力，使透析器傾斜45°角，向透析液出入口反方向傾斜，使血液和透析液在透析器中分布均勻，使這種負(fù)壓的影響降到最低，可以避免半凝血的出現(xiàn)，提高透析器纖維膜的整體利用率。根據(jù)CRRT透析機(jī)水路系統(tǒng)負(fù)壓動(dòng)力的存在，設(shè)計(jì)一種專(zhuān)用透析器，透析器透析液出口在對(duì)側(cè)增加一個(gè)出口，這種方法使負(fù)壓動(dòng)力在透析器中分布均勻化，從而減少對(duì)血液和透析液流向的影響這種雙透析液出口的高通量透析器對(duì)于床邊CRRT機(jī)非常實(shí)用。

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