19例乳糜腹的臨床診斷和治療體會(huì)

張永廣

云南省曲靖市羅平縣人民醫(yī)院肝膽外科，云南曲靖 655800

乳糜腹屬于罕見的一種淋巴管疾病。在乳糜吸收后，會(huì)自正常或者異常的淋巴管中漏出，并在腹膜腔存留形成乳糜腹。因淋巴管系的結(jié)構(gòu)纖細(xì)，因此乳糜腹的形成機(jī)制復(fù)雜，難以準(zhǔn)確對(duì)瘺口進(jìn)行，診斷存在一定困難。本文通過觀察探討乳糜腹的臨床診斷和治療方法，總結(jié)其臨床意義如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2009年4月—2011年4月19例乳糜腹的患者，對(duì)其臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析。男10例，女9例，年齡在20～45歲，平均年齡為（32.7±0.9）歲。

1.2 典型病例

患者，男，14歲，因“腹痛4 d，加重1 d”入院，入院前4 d無明顯誘因出現(xiàn)劍突下疼痛，呈持續(xù)性隱痛，1 d前加重，并迅速擴(kuò)散至全腹。既往體健，無結(jié)核病史。入院后發(fā)現(xiàn)，全腹肌緊張，劍突下及下腹部均有壓痛，反跳痛，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及，亦無其他陽性體征。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白0.15 g/L；腹穿抽出乳白色液體；肝功能示：GLB：32G/L；ALP：255U/L。初步診斷為：急性彌漫性腹膜炎。

1.3 方法

經(jīng)確診為乳糜腹的患者建議盡早采取保守治療，具體方法如下：①采取飲食療法：由于脂肪類的食物會(huì)加重乳糜液的漏出發(fā)生，對(duì)漏口的愈合造成不利影響，因此，應(yīng)給予低脂肪、高蛋白、多維生素及中鏈脂肪酸等飲食，控制并減少攝入長鏈脂肪酸的食物；另外，由于中鏈脂肪酸通過小腸黏膜進(jìn)行吸收，能夠無需通過腸淋巴系統(tǒng)進(jìn)行輸送，然后直接進(jìn)入到門靜脈中，因此中鏈脂肪酸同時(shí)具有補(bǔ)充營養(yǎng)和協(xié)助減少乳糜液漏出的作用。②采取抽液療法：采取的是腹腔穿刺抽液療方法，屬于臨床上常用的減輕腹膜刺激與緩解呼吸困難的手段，注意的是在穿刺時(shí)需要將乳糜液盡量抽出，并參考乳糜液的滲出的速度，通常在1～2周進(jìn)行1次抽液，部分病例可能會(huì)隨著腹水的減少逐步治愈；經(jīng)上述處理無效后可轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，根本目的是徹底解除病因，對(duì)淋巴管漏進(jìn)行有效縫扎或者采取分流手術(shù)治療。

1.4 典型病例治療方法

對(duì)典型病例中的患者采取常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后行剖腹探查術(shù)。術(shù)中情況如下：取右下腹腹直肌切口，進(jìn)入腹腔后，見腹腔內(nèi)有大量乳糜樣液體，闌尾充血腫脹，無化膿及穿孔，預(yù)留5 mL液體作培養(yǎng)用后，吸出腹腔內(nèi)乳糜液，探查肝膽胰脾胃未見異常，空腸腸管呈結(jié)節(jié)樣，系膜血管呈紫色，回腸及結(jié)腸系膜均呈乳白色，未見腸穿孔、扭轉(zhuǎn)、壞死及化膿等，仔細(xì)檢查未見淋巴管破口，因?yàn)殛@尾充血腫脹，行闌尾切除術(shù)，檢查無出血，沖洗腹腔，留置引流管，腹腔內(nèi)吸引出約300 mL乳糜液。術(shù)中預(yù)留液體回報(bào)示：乳白色，白細(xì)胞數(shù)：0.6×109/L，中性粒細(xì)胞：45%，淋巴細(xì)胞：55%，比重1.010，PH：8.0，蛋白：26 g/L，膽固醇：0.71 mmol/L，甘油三酯：6.21 mmol/L，高密度脂蛋白：0.18 mmol/L。術(shù)后予抗炎、支持治療，低脂低鹽高蛋白飲食，補(bǔ)充維生素，治愈出院。

2 結(jié)果

19例手術(shù)治療的病例中，9例找到裂孔，均經(jīng)縫合結(jié)扎治愈。

3 討論

針對(duì)急性乳糜腹和外傷性的乳糜腹，原發(fā)病顯著的患者，例如是腫瘤導(dǎo)致的乳糜腹和通過3～4周的保守治療后無效甚至病情進(jìn)一步加重的患者，皆認(rèn)為需要盡早采取手術(shù)治療。①手術(shù)治療可解除病因：由于乳糜腹一般是由于纖維束帶壓迫了淋巴總干、腫瘤或者炎癥等因素所引起，采取手術(shù)切除腫瘤將其束帶松解，能夠有效解除壓迫。根據(jù)馬馳等研究中出現(xiàn)，有急性化膿性淋巴結(jié)炎破裂合并有急性乳糜性腹膜炎的患者1例，在手術(shù)中可見腹腔1200 mL左右的乳白色液體，通過腹水的乳糜試驗(yàn)呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。并可見末端回腸系膜中合并腫大的淋巴結(jié)有4個(gè)，其中有1個(gè)已破裂，給予切除處理，治療后痊愈出院。另外還有小腸系膜淋巴管囊腫破裂并發(fā)乳糜性腹膜炎的患者有1例，對(duì)發(fā)生破裂和塌陷的囊狀物給予手術(shù)切除處理，術(shù)后腹腔放置引流管引流，后治愈出院。②可采取對(duì)乳糜漏孔進(jìn)行縫扎：術(shù)中可見部分病例的腹后壁腸系膜根部周圍有明顯裂孔，自漏孔不斷溢出有淋巴液，給予縫合并結(jié)扎裂孔，常規(guī)放置腹腔引流管進(jìn)行引流處理。在本文中回歸的該院19例采取手術(shù)的患者中，找到裂孔的有9例，皆通過縫合和結(jié)扎后，治愈出院。有報(bào)道中指出，為易于尋找裂孔，在術(shù)中可從腸系膜的根部將淋巴管指示劑Evan藍(lán)注入，協(xié)助術(shù)者尋找到淋巴管的裂口。還有報(bào)道中指出，可在術(shù)前的2～5 h給予脂肪飲食，可給予患者服用含蘇丹黑的奶，協(xié)助術(shù)者尋找到裂孔，可發(fā)現(xiàn)普通乳糜液的基礎(chǔ)流率均值為1 mL/（kg·h），給予服用脂肪餐后的基礎(chǔ)流出率能有200 mL/h。③采取分流手術(shù)治療：此術(shù)一般針對(duì)無法在術(shù)中尋找到裂孔與病因的患者使用。

[1] 沈文彬，孫宇光，夏松，等.乳糜腹的診斷與治療[J].中華外科雜志，2005，43（1）：25-27.

[2] 紀(jì)容明.腹部手術(shù)致乳糜漏解剖學(xué)基礎(chǔ)的研究[J].中華外科雜志，2004，42：857-860.