肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷與肘外翻不穩(wěn)定

張軍威綜述 高石軍審校

1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（張家口075000）2河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指穩(wěn)定關(guān)節(jié)的各種結(jié)構(gòu)遭受破壞，使肘關(guān)節(jié)在正常的屈伸活動(dòng)外出現(xiàn)了其他平面上的異?；顒?dòng)［1］。肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)包括肘關(guān)節(jié)半脫位和完全脫位，在骨科和運(yùn)動(dòng)員損傷中較為多見。依據(jù)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的方向，分為：前方不穩(wěn)定、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、外翻不穩(wěn)定及內(nèi)翻不穩(wěn)定。在這幾類肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定中，最常見的是肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（Medial collateral-ligament，MCL）前束對肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性具有重要意義。本文對MCL前束與肘外翻穩(wěn)定性的關(guān)系及其損傷后的診斷、治療等方面進(jìn)行綜述。

1 肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)

肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)包括結(jié)構(gòu)穩(wěn)定系統(tǒng) （或稱靜力穩(wěn)定系統(tǒng)）和動(dòng)力穩(wěn)定系統(tǒng)［2］。Heim將結(jié)構(gòu)穩(wěn)定系統(tǒng)歸結(jié)于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定環(huán)概念，將肘關(guān)節(jié)分為內(nèi)、外、前、后四柱，外柱由橈骨頭、肱骨小頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體（含伸肌總腱）組成；前柱由喙突、肱肌和前關(guān)節(jié)囊組成；MCL和肱骨內(nèi)上髁組成內(nèi)側(cè)柱；后柱由鷹嘴突、肱三頭肌及后關(guān)節(jié)囊組成；四個(gè)柱圍成一個(gè)環(huán)，使肘關(guān)節(jié)得以穩(wěn)定［1］。動(dòng)力穩(wěn)定系統(tǒng)由跨越肘關(guān)節(jié)的肌和肌腱組成，包括前臂屈、伸肌群，旋前肌、旋后肌、肱二頭肌和肘肌。這些肌肉在功能上分為四組：屈肘肌、伸肘肌、前臂屈曲—旋前和前臂伸肌，在收縮時(shí)為肘關(guān)節(jié)提供壓力負(fù)載、保護(hù)靜力穩(wěn)定系統(tǒng)［3］。尤其是當(dāng)骨性結(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí)，這些軟組織結(jié)構(gòu)對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用不可忽視。

2 MCL前束的解剖學(xué)研究現(xiàn)狀

MCL復(fù)合體為關(guān)節(jié)囊的增厚部分，由前束、后束及斜束構(gòu)成。前束起自肱骨內(nèi)上髁的前下方和內(nèi)下方，止于尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣的結(jié)節(jié)處，呈條索狀。國人尸體測量結(jié)果為：起點(diǎn)寬 （6.8±1.1）mm，止點(diǎn)寬（10.4±1.6）mm，肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)其長度為（18.4±0.8）mm［4］。 其他學(xué)者［5，6］也得出類似結(jié)果。 外國學(xué)者［7］的測量結(jié)果為：左、右側(cè)前束的平均寬度為 （13.90±2.37）mm、（12.70±2.79）mm；左、右側(cè)前束的平均長度為（21.70±5.31）mm、（21.10±6.29）mm。 前束由緊密交織的兩部分纖維組成，在從起點(diǎn)到止點(diǎn)的走形過程中，深層纖維和淺層纖維相互編織，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直時(shí)，兩部分纖維隨肘關(guān)節(jié)的屈曲其緊張度呈動(dòng)態(tài)變化［6］。前束組織結(jié)構(gòu)由兩部分組成，即前部與后部。也有學(xué)者［5］對尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)約70%的MCL前束沒有分為前、后兩部，而是一個(gè)外被有類似筋膜的條索狀整體。早期認(rèn)為在前部與后部間存在等長纖維，而近期的研究又提出了不同意見［8］?？傊?，前束的解剖學(xué)研究尚存爭議。

3 肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定與MCL損傷的關(guān)系

肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定又稱內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，是由肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在急性或慢性（疲勞性）致傷力量作用下出現(xiàn)結(jié)構(gòu)破壞，如：骨性結(jié)構(gòu)骨折、肌肉或/和MCL前束松弛或斷裂等，造成肘關(guān)節(jié)外翻位異?；顒?dòng)。急性損傷造成的肘關(guān)節(jié)脫位或半脫位的癥狀、體征較典型，結(jié)合X線攝片容易明確診斷，患者多能及時(shí)得到治療。而慢性損傷造成的不穩(wěn)癥狀多不典型，早期報(bào)道15%～30%病例遭漏診［9］。

在競技運(yùn)動(dòng)中，肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定在完成諸如棒球、標(biāo)槍、橄欖球的投擲和網(wǎng)球、排球、羽毛球的扣球等動(dòng)作時(shí)，顯得尤為重要。上臂外展前屈過頂，肘關(guān)節(jié)由屈曲位做快速伸肘完成投擲動(dòng)作時(shí)，肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定起到了加速過程中傳遞力量至前臂和手的杠桿作用，此時(shí)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的韌帶、屈曲—旋前肌群、肱骨內(nèi)上髁骨骺、尺神經(jīng)會承受很大的外翻和伸直應(yīng)力，即尺骨鷹嘴尖端后內(nèi)側(cè)和鷹嘴窩受到剪切應(yīng)力的作用；同時(shí)，有壓縮性應(yīng)力作用于外側(cè)的肱橈關(guān)節(jié)面，因此，需完成上述投擲動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)員多發(fā)生前束的慢性勞損，而前束的疲勞斷裂也是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的最常見發(fā)病機(jī)制。有研究表明：在肘關(guān)節(jié)屈曲90°位對抗外翻應(yīng)力中，MCL和肱橈關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)分別提供了54%和33%的穩(wěn)定作用［10］?？梢奙CL損傷是造成肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的主要因素。有資料統(tǒng)計(jì)，當(dāng)投球時(shí)應(yīng)力超過900 N時(shí)，則剪切力超過300 N，伸肘時(shí)肘的運(yùn)動(dòng)范圍超過2500°/s；在投球加速期，肘從屈曲90°到120°，接著快速伸肘，到屈肘25°時(shí)投出球，不超過40 ms，在如此短的時(shí)間，肘遭受到極大的外翻應(yīng)力，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的最大角速度超過4500°/s，這些應(yīng)力超過了內(nèi)側(cè)副韌帶的最大張力強(qiáng)度（33 N/s）［11］。 結(jié)果韌帶逐漸被拉伸，甚至破裂。MCL損傷造成的肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定顯著高發(fā)于這一人群中，其功能不全成為了過頂投擲運(yùn)動(dòng)員的潛在職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

4 MCL前束對肘外翻不穩(wěn)定的生物力學(xué)作用

對MCL前束的生物力學(xué)研究是近些年來熱門研究方向，國內(nèi)外很多學(xué)者通過多種方法對其進(jìn)行生物力學(xué)測試，對韌帶的形態(tài)變化、韌帶的緊張受力分析、韌帶功能不全后肘關(guān)節(jié)的應(yīng)力等多方面進(jìn)行研究，闡述其對肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的影響，并取得了一定的研究成果。

MCL前束作為肘關(guān)節(jié)對抗外翻應(yīng)力的主要結(jié)構(gòu)早已得到國內(nèi)外廣大學(xué)者的認(rèn)可［12］。肘關(guān)節(jié)從中立伸直位到屈曲120°時(shí)，前束均處于緊張狀態(tài)，肘關(guān)節(jié)屈曲超過90°以后，其緊張度稍降低；肘關(guān)節(jié)屈曲60°以前，前束的前部緊張而后部較松弛，肘關(guān)節(jié)屈曲超過60°后，前束的兩部分處于同等程度的緊張狀態(tài)；后束在屈曲超過90°后才被拉緊。一項(xiàng)序列切斷MCL的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明：在肘關(guān)節(jié)屈曲30°和60°時(shí)，前束的前部是最重要的抵抗外翻應(yīng)力的結(jié)構(gòu)，屈曲90°時(shí)前后部分的作用同等重要；前束的后部在肘關(guān)節(jié)屈曲30°和60°時(shí)起協(xié)同作用，屈曲大于90°時(shí)后部的作用超過前部；后束在肘關(guān)節(jié)屈曲30°和120°時(shí)協(xié)同抵抗外翻應(yīng)力［13］。單純切斷后束的實(shí)驗(yàn)表明：在肘關(guān)節(jié)垂直屈曲位及被動(dòng)外翻的情況下并不會造成肘關(guān)節(jié)完全的外翻及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定［14］。

切斷前束后肘關(guān)節(jié)松弛明顯增加［15］。近來，一項(xiàng)對尸體肘關(guān)節(jié)采用壓敏膠片測試的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明：切斷MCL前束前后分別給肘關(guān)節(jié)一個(gè)持續(xù)外翻負(fù)荷，從鷹嘴尖到肱骨滑車內(nèi)側(cè)嵴后部之間的壓力明顯增加，而肘關(guān)節(jié)接觸面積明顯減小［16］。部分及完全切斷尺側(cè)副韌帶前束均對肘關(guān)節(jié)接觸面積及壓力產(chǎn)生明顯影響；隨韌帶損傷的加重，關(guān)節(jié)的接觸面積逐漸減小且關(guān)節(jié)內(nèi)壓力逐漸增加［17］。

肘關(guān)節(jié)在同一屈曲角度下切斷前束與同時(shí)切斷前、后束分別與完整肘關(guān)節(jié)相比較，肘關(guān)節(jié)外翻角度均較完整肘關(guān)節(jié)明顯增大；而切斷前束與同時(shí)切斷前、后束相比，肘關(guān)節(jié)外翻角度無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；單純切斷后束或單純切斷斜束與完整肘關(guān)節(jié)相比，肘關(guān)節(jié)外翻角度增大不顯著；說明前束是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，臨床上MCL損傷時(shí)應(yīng)重點(diǎn)修復(fù)或重建MCL前束以穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)［18］。其他學(xué)者的研究也得出類似結(jié)論［5，13，19］。

5 MCL前束損傷造成肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的臨床診斷

肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定主要是由于前束損傷破裂引起，可為急性損傷或慢性勞損?；颊叱Ｔ谧鐾?、擲動(dòng)作時(shí)，感到肘關(guān)節(jié)疼痛和乏力，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、交鎖等非特異的癥狀。常規(guī)檢查：肘內(nèi)側(cè)有壓痛，肘活動(dòng)度正常。常用的臨床檢查還有：O’Brien“擠奶”試驗(yàn)為一敏感的試驗(yàn)，屈肘70°~90°，拇指向橈側(cè)牽拉，給肘部外翻應(yīng)力，引出內(nèi)側(cè)疼痛癥狀為陽性結(jié)果；肘外翻應(yīng)力試驗(yàn)有助于明確診斷，固定肘關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)近端，保持患肘屈曲30°，使鷹嘴不受鷹嘴窩的限制，前臂旋后，在肱骨外上髁施加外翻應(yīng)力，MCL處疼痛，關(guān)節(jié)間隙明顯增大及外翻畸形。在此位置攝片，可發(fā)現(xiàn)輕微外翻畸形，以及關(guān)節(jié)面的錯(cuò)位。在不同大小的外翻應(yīng)力下攝屈肘25°的前后位片，肘內(nèi)側(cè)間隙隨外翻應(yīng)力的增加較對側(cè)增大超過0.5mm，對診斷肘外翻不穩(wěn)定有意義［20］。對于前束斷裂，Timmerman等［21］報(bào)道關(guān)節(jié)造影CT或非增強(qiáng)MRI檢查的陽性率分別為86%和57%，Schwartz等［22］報(bào)道關(guān)節(jié)造影MRI檢查的陽性率達(dá)92%，亦有學(xué)者采用合適序列的非造影MRI的陽性率也很高，但CT和MRI均難以區(qū)分韌帶的完全或不完全斷裂［23］。診斷MCL損傷常常比較困難，需要搜集患者詳細(xì)的病史，并結(jié)合物理檢查及有效的影像學(xué)檢查。對于“過頭”投擲運(yùn)動(dòng)員的肘內(nèi)側(cè)疼痛的鑒別診斷包括：勞損造成的MCL緊張、屈曲—旋前肌腱破裂、筋膜間室綜合癥、MCL不穩(wěn)定、外翻拉伸過載、尺神經(jīng)炎、尺神經(jīng)脫位和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷［24］。

6 MCL前束損傷造成肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的臨床治療方法

肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)合理治療的前提是明確診斷，并根據(jù)患者對于肘關(guān)節(jié)功能的具體要求，制定個(gè)體化的治療方案。早期文獻(xiàn)報(bào)道：對于肘關(guān)節(jié)功能要求較低患者及非投擲運(yùn)動(dòng)員，采取非手術(shù)治療可阻止關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的進(jìn)一步發(fā)展及功能損害，達(dá)到良好的治療效果；但對于對功能恢復(fù)要求較高的投擲運(yùn)動(dòng)員卻不能產(chǎn)生良好的療效［25］。越來越多的學(xué)者認(rèn)為：慢性肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定患者的非手術(shù)治療 （主要目的是緩解疼痛、控制局部炎癥）的效果欠佳。對于MCL完全斷裂的投擲運(yùn)動(dòng)員、MCL部分?jǐn)嗔训δ茈y以恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)員、功能恢復(fù)至少3個(gè)月但仍有癥狀的非投擲運(yùn)動(dòng)員應(yīng)采用手術(shù)治療［25］?；谑中g(shù)治療可以對肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定產(chǎn)生較好的臨床療效，手術(shù)治療的適應(yīng)癥目前仍在擴(kuò)大。對有證據(jù)表明MCL已斷裂、癥狀反復(fù)發(fā)作、影響日常生活且對肘關(guān)節(jié)功能有較高要求的患者，可以考慮手術(shù)治療，尤其對要求很高的投擲運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)通過手術(shù)恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制，這對于傷者重返賽場和恢復(fù)競技狀態(tài)具有重要意義［10］。

6.1 MCL的修復(fù)

上世紀(jì)80年代研究結(jié)果支持對MCL損傷的患者采用直接修復(fù)的方法進(jìn)行治療，并取得了較好的療效，但這種方法的適用人群被限定在普通人群，并沒有包括諸如高水平的運(yùn)動(dòng)員或參與某些特殊運(yùn)動(dòng)的人群，而對于這些“特殊”患者，直接修復(fù)MCL的方法往往難以取得良好的臨床效果，很多優(yōu)秀的運(yùn)動(dòng)員因此退出了競技賽場。近年來，越來越多的人意識到采用韌帶重建的方法可更有效地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性，甚至可以使運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平。針對那些對肘關(guān)節(jié)功能要求較高的患者及投擲運(yùn)動(dòng)員，韌帶重建越來越多的運(yùn)用到臨床治療中；針對那些對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求較低的患者，韌帶的直接修復(fù)及間接修復(fù)因其手術(shù)操作相對簡單、手術(shù)費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)也在臨床繼續(xù)應(yīng)用。直接修復(fù)是用不可吸收的縫線將韌帶編織縫合；間接修復(fù)多采用屈肌總腱的外側(cè)部分肌腱［26］或前臂深筋膜及尺骨嵴內(nèi)側(cè)的骨膜［27］進(jìn)行修復(fù)。

6.2 MCL的重建

MCL重建常采用掌長肌腱作為移植物，通常需要15~17 cm的腱性組織［28］。這種移植物的最大負(fù)荷達(dá)到了375 N，超過了MCL前束的最大負(fù)荷260 N［29］。Jobe［30］采用自肱骨內(nèi)上髁分離屈曲—旋前肌群的方法，將肌腱移植物穿過尺骨的兩個(gè)骨洞及肱骨上的3個(gè)骨洞（貫穿肱骨后皮質(zhì)），對肌腱移植物的兩頭進(jìn)行縫合，縫合后肌腱呈“8”字形，并完成常規(guī)的尺神經(jīng)肌下前置手術(shù)，該技術(shù)取得了一定的臨床療效。其早期穩(wěn)定性十分可靠，但術(shù)后以尺神經(jīng)功能障礙為主的并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)31%［31］。

1996年，Smith等［32］提供了一個(gè)避免尺神經(jīng)損傷的相對安全的手術(shù)入路，其位于肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，自肱骨內(nèi)上髁延伸到MCL前束尺骨止點(diǎn)以遠(yuǎn)的1 cm范圍，介于正中及尺神經(jīng)之間的肌肉表面，自尺側(cè)屈腕肌最前面的纖維及屈肌總腱第三束之間劈開肌腱進(jìn)入后，即可安全地顯露MCL前束，避免了常規(guī)尺神經(jīng)前置手術(shù)。一項(xiàng)大樣本的臨床研究表明：通過使用這項(xiàng)技術(shù)，82%的運(yùn)動(dòng)員在兩年的隨訪中重返賽場，只有5%的患者出現(xiàn)尺神經(jīng)功能障礙［33］。生物力學(xué)測試表明：使用這項(xiàng)技術(shù)重建后的MCL與完整的MCL比較，在對抗5 N·m的外翻力矩時(shí)，只有在肘關(guān)節(jié)屈曲120°時(shí)出現(xiàn)明顯差異， 而在屈曲30°、60°、90°時(shí)均與正常韌帶無差別［31］。

為簡化MCL重建繁瑣的操作過程，錨釘被嘗試使用。雖然在尸體標(biāo)本的生物力學(xué)測試中，該技術(shù)顯示出與骨隧道技術(shù)同樣優(yōu)良的力學(xué)特點(diǎn)［34］，但在臨床應(yīng)用中失敗率高達(dá)30%［35］。因此，有學(xué)者提出了在尺骨移植物止點(diǎn)位置使用骨隧道固定而在肱骨起點(diǎn)位置用1～2枚錨釘固定移植物起點(diǎn)的混合使用方法［25］。

“對接操作”［36］技術(shù)是改良的Jobe技術(shù)，肱骨采用單一骨隧道，在后側(cè)皮質(zhì)分別打孔將縫合移植物兩端的縫線引出，并在骨橋上打結(jié)；重建后移植物呈三角形。有報(bào)道采用這項(xiàng)技術(shù)使97%的運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平［37］。

界面螺釘固定移植物技術(shù)是目前臨床最常使用的重建方法，只需要在位于尺骨及肱骨的起止點(diǎn)上各鉆一個(gè)骨孔，降低了損傷尺神經(jīng)及骨隧道骨折的風(fēng)險(xiǎn)。在尸體標(biāo)本的生物力學(xué)研究上也取得了令人鼓舞的結(jié)果：用界面螺釘固定的移植物的最大負(fù)荷（30.55±19.24 N·m）與完整的MCL（34.29±6.9 N·m）相似［38］。與采用“對接操作”技術(shù)進(jìn)行的MCL重建對比，可吸收界面螺釘固定移植物對抗周期性的外翻負(fù)荷有明顯優(yōu)勢［39］。

7 展望

對于MCL前束的研究仍將受到關(guān)注，傳統(tǒng)的肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究經(jīng)常采用“壓力”來評價(jià)關(guān)節(jié)的受力情況，但肘關(guān)節(jié)是通過面接觸來傳遞應(yīng)力，使用“局部壓力”作為測量肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)指標(biāo)易出現(xiàn)“以點(diǎn)帶面”的情況，隨著壓敏膠片在關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究實(shí)驗(yàn)中的廣泛應(yīng)用，可以直接測出關(guān)節(jié)承受的平均壓強(qiáng)及接觸面積作為生物力學(xué)指標(biāo)，可更為科學(xué)準(zhǔn)確地反映關(guān)節(jié)的受力情況。對MCL前束的研究在很多方面已經(jīng)基本達(dá)成一致的觀點(diǎn)，如前束對肘外翻穩(wěn)定的作用及損傷后的影響、肘關(guān)節(jié)在屈伸時(shí)前束沒有等長點(diǎn)［40，41］等。 但有些問題，如前束損傷后肘關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力變化及韌帶重建方法對關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力變化的影響、重建時(shí)采用不同的移植物（掌長肌、腘肌腱、髕腱等）對重建效果的遠(yuǎn)期影響等仍需進(jìn)一步的研究和臨床評價(jià)。隨著新技術(shù)方法的不斷出現(xiàn)，對MCL前束損傷及肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的研究必將取得更大的進(jìn)步。

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