食管癌術(shù)后吻合口瘺的診療體會(huì)

楊震

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者18例，男13例，女5例;最大年齡75歲，最小年齡46歲，頸部吻合口瘺15例，瘺入胸腔2例。

1.2 治療方法 術(shù)后3～5 d，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫持續(xù)上升或經(jīng)處理下降再上升，同時(shí)伴有刺激性咳嗽、胸悶、呼吸困難、心率快等癥狀，應(yīng)考慮吻合口瘺的發(fā)生。頸部切口有紅腫、滲出，透視發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有大量積液，或胸腔閉式引流液混濁有痰液、食物殘?jiān)瘸恋砦??？诜浪{(lán)自胸腔閉式引流管內(nèi)流出，對(duì)于已拔除胸腔閉式引流管者，可在X線透視下囑患者口服泛影普安等方法均可確診。早期行高位空腸造瘺術(shù)，第二天開始造瘺營(yíng)養(yǎng)注入。同時(shí)經(jīng)造瘺口注入抗酸藥物。早期可靜脈應(yīng)用抗生素，穩(wěn)定后可經(jīng)造瘺口注入口服抗生素治療。

1.3 治療結(jié)果 頸部吻合口愈合15例，其中吻合口狹窄3例，最短住院恢復(fù)時(shí)間2周，吞咽順利，拔除胸管，空腸造瘺管，痊愈出院。死亡2例，死亡者均為瘺入胸腔者。

2 討論

吻合口瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前吻合口瘺發(fā)生率在國(guó)外一般為1.8%～22%，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率3%～5%［1］，一旦發(fā)生吻合口瘺，死亡率在50%左右。

2.1 早期診斷 吻合口瘺一般發(fā)生于術(shù)后3～10 d，患者突然出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、氣短、刺激性干咳脈搏增快、血壓不穩(wěn)定等癥狀，都應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。頸部切口有紅腫、滲出，透視發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有大量積液，或胸腔閉式引流液混濁有痰液、食物殘?jiān)瘸恋砦?。口服美藍(lán)自胸腔閉式引流管內(nèi)流出，對(duì)于已拔除胸腔閉式引流管者，可在X線透視下囑患者口服泛影普安等方法均可確診。

2.2 早期引流 一旦確診吻合口瘺，首先要敞開頸部切口，保證充分的引流，防止瘺出物進(jìn)入胸腔;同時(shí)要保持有效的胸腔閉式引流，置患者半臥位，保持引流管的通暢，避免受壓、折曲、滑脫及阻塞，經(jīng)常觀察有無(wú)氣液排出及長(zhǎng)管的水柱波動(dòng)情況。定時(shí)擠壓胸管，防止被血塊或者瘺出物堵塞。實(shí)踐證明，引流的通暢對(duì)患者心肺功能的穩(wěn)定有著至關(guān)重要的作用。胸腔內(nèi)吻合口瘺或頸部吻合口瘺漏入胸腔后，消化液漏入胸腔以及胸腔內(nèi)炎性滲出，致使患側(cè)肺萎縮不張。早期通暢引流是促使肺復(fù)張的關(guān)鍵，也是控制胸腔感染的主要措施。肺復(fù)張后，兩層胸膜粘連能夠使炎癥局限，還能起到一個(gè)支架作用，有利于食管、胃黏膜的生長(zhǎng)修復(fù)吻合口瘺。

2.3 早期營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)不良衰竭是吻合口瘺的主要死亡原因。食管癌級(jí)賁門癌患者由于吞咽困難和腫瘤消耗本身存在營(yíng)養(yǎng)缺乏。手術(shù)創(chuàng)傷及長(zhǎng)時(shí)間的禁食，更加重機(jī)體的負(fù)氮平衡。吻合口瘺發(fā)生后，為利于吻合口的愈合，尚需長(zhǎng)時(shí)間禁止經(jīng)口飲食。短期完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，亦可以糾正負(fù)氮平衡。靜脈補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、脂肪乳及其他營(yíng)養(yǎng)素。長(zhǎng)期應(yīng)用則應(yīng)考慮感染問題及經(jīng)濟(jì)因素。我們利用早期高位空腸造瘺，經(jīng)造瘺管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，注入水、豆?jié){、雞蛋、牛奶、蔬菜汁、肉類、面食經(jīng)加工后也可注入。藥物也可以注入，如胃腸動(dòng)力藥、抗酸藥物、抗生素、維生素、電解質(zhì)等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有以下優(yōu)點(diǎn):①營(yíng)養(yǎng)全面均衡，避免電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。②易于管理，便于護(hù)理。③保持胃腸蠕動(dòng)和消化吸收更能，防止腸黏膜萎縮和吻合口修復(fù)后小腸消化吸收功能不良。

2.4 胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用 食管癌手術(shù)時(shí)，往往造成迷走神經(jīng)切斷或損傷，引起胃腸蠕動(dòng)功能的減低。長(zhǎng)時(shí)間禁食，不可避免的造成低鉀血癥及電解質(zhì)紊亂，維生素及微量元素匱乏，更加重胃腸動(dòng)力減弱。排除機(jī)械梗阻后，經(jīng)造瘺口注入胃腸動(dòng)力藥物，能促進(jìn)胃腸正性蠕動(dòng)功能，防止消化液的丟失。

2.5 抗酸藥物的應(yīng)用 吻合口瘺的發(fā)生，使防御機(jī)制減弱。胃酸的侵蝕不利于胃腸黏膜再生對(duì)吻合口的修復(fù)。應(yīng)用抗酸藥物有利于吻合口的愈合，同時(shí)還可以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，此類藥物有H2受體拮抗劑、H+-K+-ATP酶抑制劑等。

吻合口瘺的治療:首先醫(yī)生應(yīng)該有積極地態(tài)度，采取積極有效的治療措施。同時(shí)應(yīng)做好患者及家屬的工作，提高他們對(duì)吻合口瘺的認(rèn)識(shí)，建立良好的心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。本組病例中，有2例放棄治療。采用綜合方法治療吻合口瘺，可以有效地降低病死率，減少并發(fā)癥，提高患者恢復(fù)后的生活質(zhì)量。

［1］趙漢鵬，張偉亮.食管癌術(shù)后胸內(nèi)食管吻合口瘺12例分析.臨床腫瘤學(xué)雜志，2002，7(6):435.

［2］刁桂泉.食管癌術(shù)后低血壓與吻合口瘺關(guān)系探討.安徽醫(yī)學(xué)，2001，22(1):46.