老年急性梗阻性化膿性膽管炎的診治(附32例報(bào)告)

賈彥春

老年急性梗阻性化膿性膽管炎是臨床上常見的急危重癥，起病急，病情發(fā)展兇猛，搶救治療不及時(shí)，死亡率很高。我院從2006年4月至2011年9月共收治32例老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例中，女14例，男18例。年齡63～84歲，膽總管結(jié)石并感染24例，肝膽結(jié)石手術(shù)、膽總管引流術(shù)后，膽總管狹窄并感染5例，十二指腸乳頭腺癌并膽總管下端梗阻感染3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例均有右上腹痛，寒戰(zhàn)、高熱(39℃ ～42℃)，黃疸、低血壓，伴有神經(jīng)精神癥狀，白細(xì)胞增高16～32×109/L，B超、CT示膽總管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或膽總管、肝總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石、或有一胰頭腫塊，膽總管下段顯示不清。

1.3 治療方法 非手術(shù)治療:①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素。②糾正水、電解質(zhì)紊亂。③恢復(fù)血容量，改善組織器官的灌流和氧供，糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素，必要時(shí)使用血管活性藥物;改善通氣功能，糾正低氧血癥等。④對癥治療:降溫、支持治療、吸氧等。手術(shù)治療，力求簡單有效。一般采用膽總管切開減壓、T管引流。但要注意仔細(xì)探查膽管。充分解除膽管梗阻。膽囊病變多為繼發(fā)，一般不做急診切除，

2 結(jié)果

9例非手術(shù)治療，治愈7例，死亡2例，24例手術(shù)，治愈21例，死亡2例。

3 討論

3.1 老年急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、病情危重，嚴(yán)重威脅患者的生命，早期診斷、及時(shí)手術(shù)是治療成敗的關(guān)鍵。臨床上診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征及一些輔助檢查手段，多數(shù)患者診斷不困難，但部分患者尤其老年患者臨床癥狀并不典型，且合并癥較多，反應(yīng)差，往往容易誤診，延誤治療，是臨床最為常見的教訓(xùn)。

3.2 老年急性梗阻性化膿性膽管炎常伴有高熱、脫水、電解質(zhì)紊亂、肝功能不全、中毒性休克等。適當(dāng)?shù)姆e極抗感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)等全身性的治療是改善患者的情況并為手術(shù)治療前作準(zhǔn)備很有必要，也是手術(shù)安全、成功、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，部分患者也可經(jīng)過以上緊急處理后短時(shí)間內(nèi)病情趨于穩(wěn)定、血壓保持平穩(wěn)、腹痛減輕、體溫下降、精神狀況穩(wěn)定、全身情況好轉(zhuǎn)、渡過急性期，再擇期施行手術(shù)。但是，老年急性梗阻性化膿性膽管炎是一種非常嚴(yán)重的疾病，隨時(shí)可因病情的急驟發(fā)展而猝死，因此，這種患者必須認(rèn)真對待，做好密切動態(tài)觀察和急診手術(shù)的準(zhǔn)備。若經(jīng)過緊急措施，在短時(shí)間內(nèi)病情未能穩(wěn)定、血壓仍不能維持、腹痛癥狀不緩解或有中毒性休克先兆的要立即采取搶救性急診手術(shù)，過分延長非手術(shù)治療時(shí)間反而會加重肝實(shí)質(zhì)的損害，甚至導(dǎo)致MSOF等不可逆的損害。本組有1例因家屬顧慮重重，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)MSOF，經(jīng)積極搶救無效于手術(shù)后第4天死亡。有1例因年齡大，要求保守治療而放棄手術(shù)，于入院后第3天病情惡化經(jīng)搶救無效死亡。

3.3 急性梗阻性化膿性膽管炎患者的手術(shù)治療，以解除膽道梗阻、充分引流出淤滯在膽道內(nèi)的膽汁和膿液、減輕肝實(shí)質(zhì)的損害、控制感染和搶救休克為目的。根據(jù)患者的全身情況，為求簡單、有效，但手術(shù)時(shí)必須注意解除引流口以上的膽管梗阻或狹窄，引流管的一端或一臂必須放在梗阻膽管的近端，使引流通暢，對比較復(fù)雜的、有加重病情或?qū)颊邉?chuàng)傷大的手術(shù)應(yīng)盡量避免。原則上不做膽囊切除術(shù)，因膽囊病變多為繼性。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥常見有手術(shù)出血(傷口出血、膽管出血、應(yīng)激性胃潰瘍出血)、膽瘺、感染(傷口感染、肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染等)、肝腎功能不全、低蛋白血癥等。MSOF是急性梗阻性化膿性膽管炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，及導(dǎo)致死亡的主要因素。在老年急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，膽道高壓及內(nèi)毒素的破壞，使肝細(xì)胞膽血屏障破壞，大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)所致。因此，臨床上把握手術(shù)的時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的同時(shí)應(yīng)給予大劑量有效的抗生素及合理的維生素，預(yù)防肝昏迷的發(fā)生，同時(shí)密切監(jiān)測肝、腎功能，有條件的放置ICU病房，密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)并作出相應(yīng)措施。

總之，對老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者的救治，必須積極及時(shí)地把握手術(shù)時(shí)機(jī)，力求簡單、安全、有效。同時(shí)，要有綜合全面的合理治療，提高老年急性梗阻性化膿性膽管炎療效，防治MSOF的發(fā)生。