腹腔間隔室綜合征8例

趙存源

腹腔是一個(gè)封閉的腔，與外界相對(duì)隔絕，在正常情況下，腹腔內(nèi)壓力為零或接近于零。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力異常升高大于20 mm Hg時(shí)，稱為腹內(nèi)高壓。當(dāng)腹內(nèi)壓升高到一定水平發(fā)生腹腔內(nèi)高壓，引起少尿，肺、腎及腹腔內(nèi)灌注不足，結(jié)果導(dǎo)致多器官功能衰竭。如果處理不當(dāng)，死亡率很高，國(guó)外報(bào)道死亡率達(dá)62.5%～75%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例是我院自2006年到2010年收治的，其中男5例，女3例;年齡最小25歲，最大71歲，平均64歲。原發(fā)疾病為急性重癥胰腺炎3例;因外傷肝破裂、左側(cè)肋骨骨折1例;骨盆骨折，腎挫傷，后腹膜血腫1例;急性腹膜炎1例;全身重度燒傷1例;腹腔腫瘤1例。ACS發(fā)生時(shí)間:急性重癥胰腺炎患者分別發(fā)生于術(shù)后3 h，6 d，10 d;2例外傷者分別發(fā)生于術(shù)后16 h和2 d;急性腹膜炎患者于入院5 d;全身重度燒傷患者于入院后20 d;腹腔腫瘤于術(shù)后2 d發(fā)生。

1.2 臨床表現(xiàn) 3例急性重癥胰腺炎患者，大致表現(xiàn)一致，腹部膨隆，呼吸困難，引流管不暢，全腹有壓痛、反跳疼，出現(xiàn)少尿甚至無尿。CT復(fù)查見腹內(nèi)腸管擴(kuò)張，大量腹水。腹內(nèi)壓力(膀胱間接測(cè)定是腹內(nèi)壓)分別為27、31、33 mm Hg。2例外傷患者中分別在術(shù)后16 h和2 d出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，BP 95～100/40～60 mm Hg，HR 120～130次/min，R 25～40次/min，手術(shù)切口有血性液體滲出。腹內(nèi)壓力(膀胱間接測(cè)定是腹內(nèi)壓)分別為25、29 mm Hg。全身重度燒傷患者于入院后20 d出現(xiàn)體溫升高，創(chuàng)面滲出較多，腹脹明顯，有腹水，呼吸、心率加快，出現(xiàn)無尿、腹內(nèi)壓力(膀胱間接測(cè)定是腹內(nèi)壓)為36 mm Hg。腹腔腫瘤于術(shù)后2 d出現(xiàn)腹脹，煩躁不安，手術(shù)切口有滲出，出現(xiàn)少尿。腹內(nèi)壓力(膀胱間接測(cè)定是腹內(nèi)壓)為16 mm Hg。Cheatham等根據(jù)腹腔內(nèi)壓的高低將ACS分為四級(jí):10 mm Hg～14 mm Hg為Ⅰ級(jí);15 mm Hg～24 mm Hg為Ⅱ級(jí);25 mm Hg～35 mm Hg為Ⅲ級(jí);＞35 mm Hg為Ⅳ級(jí)。本組中Ⅰ級(jí)1例;Ⅱ級(jí)1例;Ⅲ級(jí)5例;Ⅳ級(jí)1例。

1.3 處理方法及結(jié)果 Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的病例行保守治療，密切觀察病情，對(duì)癥支持治療;5例Ⅲ級(jí)患者行一般手術(shù)治療;1例Ⅳ級(jí)患者行急診手術(shù)。本組8例均痊愈。

2 討論

2.1 病因及分類 腹腔與外界相對(duì)隔絕，因而不論什么引起腹腔內(nèi)容物體積增長(zhǎng)的環(huán)境都可以增長(zhǎng)腹腔內(nèi)壓力。常見原因是:嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷、腹主動(dòng)脈瘤破裂、急性胰腺炎、燒傷等。根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式又將ACS分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

2.2 臨床診斷 ACS的診斷目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠典型的臨床表現(xiàn)和腹腔測(cè)壓。即在嚴(yán)重腹部傷炎癥或有擇期手術(shù)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腹脹、腹痛、呼吸困難、低氧血癥、休克等臨床表現(xiàn)。腹腔壓力測(cè)定是惟一直接的指標(biāo)，可見動(dòng)態(tài)性嚴(yán)緊監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓對(duì)ACS的早期診斷極為重要，但測(cè)腹壓較困難，通常采用膀胱內(nèi)測(cè)壓法。在輔助檢查中CT的診斷價(jià)值較高。因此，對(duì)于可疑ACS，尤其是大量液體復(fù)蘇的患者，當(dāng)晶體輸入量大于10000 ml和輸注紅細(xì)胞大于10單位者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓。外科醫(yī)生多根據(jù)臨床征象診斷ACS。

2.3 臨床治療 Meldrum等報(bào)道了ACS四級(jí)治療方案，分級(jí)治療的基礎(chǔ)是膀胱壓力的測(cè)定和器官功能衰竭并發(fā)癥，具體為Ⅰ級(jí):行維持有效血容量的保守治療;Ⅱ級(jí):應(yīng)行積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量，并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù);Ⅲ級(jí):可行各種腹腔減壓術(shù);IV級(jí):腸道毛細(xì)血管通透性受到損害，可能存在顯著的腹腔內(nèi)缺血，所有的患者均存在呼吸、心血管和腎功能障礙，應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)的開腹減壓術(shù)。另外，外科減壓的適應(yīng)證是機(jī)體發(fā)生病理生理改變，而不只是一些測(cè)量指標(biāo)。

在危重患者搶救中，強(qiáng)調(diào)腹腔內(nèi)壓力(IAP)監(jiān)測(cè)在ACS的治療有著重要的地位。腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)于整個(gè)治療歷程中，膀胱內(nèi)(UBP)壓最為準(zhǔn)確且易于實(shí)行，應(yīng)常規(guī)留置尿管監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓?？傊?，ACS是由于IAP急性進(jìn)行性升高發(fā)展而來的一個(gè)臨床綜合征，由于易感性不同，它以分級(jí)的方式影響腹內(nèi)、腹外多器官系統(tǒng)。多發(fā)性創(chuàng)傷、大出血、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及大量補(bǔ)液等?？砂l(fā)生ACS。對(duì)ACS早期診斷、早期行腹腔減壓術(shù)對(duì)提高ACS患者生存率有重要意義。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:419-420.

［2］湯耀卿，雷若慶.提高對(duì)重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的認(rèn)識(shí).外科理論與實(shí)踐，2001，6(6):361-362.