直腸癌全直腸系膜切除并保肛手術(shù)60例治療體會(huì)

朱宏圖

2006年6 月至2011年6月對(duì)中低位直腸癌患者采取全直腸系膜切除并保肛手術(shù)60例，經(jīng)術(shù)后觀察及隨訪，效果滿意。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，男41例，女19例，年齡36～80歲，平均56.6歲。腫瘤下緣距肛緣在5～8 cm，病變侵犯腸腔＜1/3周者32例，1/3～2/3周者24例，＞2/3周者4例。病理:腺癌55例，粘液癌5例;高分化癌37例，中分化癌20例，低分化癌3例;Dukes分期:A期36例，B期15例，C期9例。

1.2 手術(shù)操作要點(diǎn)及方式 ①均取截石位。②行根治術(shù)者于腸系膜下動(dòng)脈近根部切斷結(jié)扎并在同一水平切斷結(jié)扎腸系膜下靜脈，于十二指腸水平段以下清掃后腹腔。③分離乙狀結(jié)腸系膜血管至腫瘤上方10 cm處，并充分游離乙狀結(jié)腸及下段，以保證有良好血運(yùn)及無張力。④充分游離直腸及其系膜直至肛提肌水平，必須在直視下沿盆腔筋膜壁層及臟層間用電力或剪刀行銳性分離。⑤術(shù)中保護(hù)盆腔神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢。早期直腸癌在保證根治的基礎(chǔ)上，采取植物神經(jīng)保留術(shù)，B、C期也爭(zhēng)取保留一側(cè)自主神經(jīng)，這樣可保存排尿及性功能。⑥分別于腫瘤上方10 cm及下方3 cm處切斷腸管，取出含瘤直腸全系膜，系膜切除長(zhǎng)與直腸切除。然后行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合術(shù)。⑦吻合方式:Dixon術(shù):手工縫合3例，吻合器吻合34例(其中進(jìn)口吻合器12例，國(guó)產(chǎn)吻合器22例)，經(jīng)肛門乙狀結(jié)腸拖出手工吻合23例。

1.3 治療結(jié)果 本組中低位直腸癌60例術(shù)后吻合口距齒狀線1～3 cm，除吻合口瘺者外，術(shù)后平均住院2周，出院每日排便5～7次，多在3～6個(gè)月后減至3次或3次以下，感覺、辨別及控便、排尿、男性性功能均良好。術(shù)后吻合口瘺3例，2例經(jīng)保守治療治愈，1例行結(jié)腸造口，并于4個(gè)月后行造口關(guān)閉;吻合口狹窄2例，1例擴(kuò)肛后正常排便，1例造口。經(jīng)隨訪術(shù)后2年內(nèi)局部復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率1.67%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，占5%。

2 討論

如何既能根治性切除中低位直腸癌，降低術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，又能保留具有一定功能的肛門，是眾多普通外科醫(yī)生所努力探索并積極采取多種方法付諸實(shí)踐的一個(gè)重要問題，而在其中中低位直腸保肛術(shù)后局部較高的復(fù)發(fā)率，使人們?cè)诜e極保肛的探討中感到困惑。1982年英國(guó)人Heald提出全直腸系膜切除術(shù)(TME)［1］以來，中低位直腸癌保肛手術(shù)后效果大為改觀，已被越來越多的外科醫(yī)生所接受，其手術(shù)原則為:①直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離，保持盆筋膜臟層完整無損。②腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不小于5 cm中低位直腸癌完全切除遠(yuǎn)端系膜。③直腸兩側(cè)韌帶在根部切斷。④直腸近端系膜在腸系膜下動(dòng)脈距離腹主動(dòng)脈約1 cm處切斷，完全切除系膜。“直腸系膜”概念糾正了直腸在腹膜反折以下沒有系膜，進(jìn)而對(duì)直腸癌患者的系膜切除不完整，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)率高的傳統(tǒng)看法與做法。沿著盆筋膜臟層與壁層間隙，手術(shù)就可以完整切除系膜，最大限度祛除腫瘤，降低復(fù)發(fā)率，并盡可能保留肛門，術(shù)中保留自主神經(jīng)，術(shù)后就避免了排尿困難、性功能障礙、生活質(zhì)量低下等?？偨Y(jié)本文，自90年代以來。我們引用該項(xiàng)手術(shù)，按照原則要求，規(guī)范手術(shù)操作，達(dá)到了預(yù)期效果，取得了可喜成績(jī)。局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移明顯下降，術(shù)后控便障礙、性功能障礙、排尿障礙已得到控制，生活質(zhì)量得到了提高，永久性結(jié)腸造口已避免，術(shù)后放療從過去的大多數(shù)需要到現(xiàn)在的基本上不需要。

目前國(guó)內(nèi)外抑制公認(rèn)TME為直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為TME是近年來治療直腸癌的最大進(jìn)展，已成為直腸癌根治術(shù)共同遵守的原則。而中低位直腸癌的保肛，還需掌握個(gè)體化原則，根據(jù)患者年齡，腫瘤細(xì)胞分化程度、生物學(xué)特性、浸潤(rùn)范圍、距肛距離以及具體條件等來選擇適應(yīng)證，并非絕對(duì)化，不要以犧牲腫瘤的根治原則為代價(jià)而偏面地強(qiáng)調(diào)保肛手術(shù);也不要以強(qiáng)調(diào)腫瘤的根治的徹底性而放棄了提高患者生存質(zhì)量的機(jī)會(huì)。本文追蹤觀察術(shù)后病理情況發(fā)現(xiàn):直腸癌向遠(yuǎn)側(cè)腸壁縱向浸潤(rùn)很少超過2 cm。臨床研究表明:下切緣無癌細(xì)胞浸潤(rùn)前提下，遠(yuǎn)側(cè)切除長(zhǎng)短與5年生存率、局部復(fù)發(fā)率無明顯相關(guān)。因此切除2 cm正常遠(yuǎn)端直腸已經(jīng)足夠。分析本文復(fù)發(fā)病例及那些遠(yuǎn)端擴(kuò)散超過2 cm、切緣有癌殘留著，多為分化不良的高惡性病變或已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由此可見，對(duì)于這些患者及時(shí)行Miles手術(shù)預(yù)后也不佳，據(jù)臨床觀察這類患者多死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不是局部復(fù)發(fā)。再者直腸位于弧形骶凹上并有彎曲，一旦將其游離，其實(shí)際長(zhǎng)度往往有3～5 cm的延伸，這一事實(shí)為中低位直腸癌患者保肛提供了可能，使部分術(shù)前認(rèn)為需Miles手術(shù)者得以保留肛門，避免了腹部造口。吻合器的應(yīng)用也為盆腔內(nèi)吻合提供了便利。

TME并保肛手術(shù)治療中低位直腸癌已顯示了良好的近期療效，但尚缺乏遠(yuǎn)期的大宗病例的對(duì)比研究結(jié)果，腫瘤遠(yuǎn)切端距離、局部復(fù)發(fā)率、5年生存率等問題尚需進(jìn)一步的、長(zhǎng)期研究。

［1］Heald RJ Husband EM.Ryall RDH，The mesorectal in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence?Br J Surg，1982，69:613-616.